TRIATLETA CON LUMBALGIA AGUDA.


Os expongo un caso clínico de hace unas semanas. Se trata de un ejemplo ideal de cómo varios abordajes distintos, coherentemente ejecutados a mi modo de ver, en base al razonamiento clínico y a los síntomas del paciente, pueden co-ayudarse para obtener un muy buen resultado.

Varón de 43 años, triatleta, el cual acude a la consulta con una lumbalgia aguda tras un mal gesto “doméstico” muy reciente. No tenia antecedentes de dolor lumbar ni “banderas rojas” que nos hiciesen pensar en alguna patología grave. Estaba a 2 días vista de una carrera de 10 kilómetros que no quería perderse por nada del mundo.

El dolor era de tipo central, en la zona lumbo-sacra, sin ningún tipo de irradiación, y era constante e invalidante. De un 7/10 en reposo que aumentaba a un 10/10 con los movimientos de flexión lumbar, rotaciones e inclinaciones. Presentaba postura antiálgica en leve inclinación lateral derecha y anteversión pélvica (comentó que aún sin tener ningún dolor, su lordosis lumbar era importante).

Resultaba imposible cualquier movimiento activo por dolor, excepto la extensión lumbar. No valoré la movilidad pasiva por la imposibilidad de estirarse en la camilla. Además, presentaba un visible y palpable aumento del tono muscular paravertebral superficial y glúteo. La palpación de estas zonas exacerbaba los síntomas del paciente. Mantenía una contracción abdominal constante, que  aliviaba un poco su sintomatología.

Sin descartar algún tipo de lesión articular, elaboré una hipótesis fácil de revalorar. Pensé que se  habrían activado de manera brusca algunos puntos gatillo miofasciales (PGM) que provocaban su sintomatología y que ésta mejoraría si conseguía “inactivarlos”. Pensé en PGM del glúteo medio y de longísimo torácico, causantes todos ellos de dolor lumbar.  El psoas también genera dolor lumbar, pero la dificultad de palparlo sin poder estirar al paciente me impedia valorarlo.

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Este mismo hándicap, el de no poder poner al paciente en decúbito (con lo cual no lo podía pinchar), me hizo replantearme el abordaje, que a primera instancia iba a ser el de realizar punción seca de los músculos afectos. Debía conseguir poner al paciente en decúbito prono, o al menos, ganar algo de movilidad para después aplicar otras maniobras. Aquí fue donde pensé en las Mobilizations With Movement (MWM) de Mulligan, pero en bipedestación no había ningún nivel en que pudiese hacer SNAGs* sin dolor.

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Se me ocurrió hacerlo en sedestación, y tras el “duro” tramite de conseguir que el paciente se sentase en la camilla, con los pies apoyados en una silla, conseguimos hacer 4 series de 10 repeticiones de SNAGs (L4) a la flexión lumbar sin dolor hasta los 30º. Luego se puso de pie con relativa facilidad y pudo hacer unas 10 flexiones de tronco, hasta los 20º (a ojímetro) con un 8/10 de dolor al final del movimiento. Teniendo en cuenta la dificultad de objetivar los grados de flexión lumbar, acostumbro a utilizar como medida la distancia desde la punta de los dedos al suelo, con las manos en la zona lateral del muslo. En bipedestación eran 66 cm y tras los SNAGs, podiamos flexionar hasta ganar 4 cm (62 cm hasta el suelo). Visto el “éxito”, hicimos otras 2 series de 10 repeticiones de SNAGs, esta vez en bipedestación, pero era difícil pasar de los 30º sin dolor. En bipedestación, en reposo el dolor se mantenía en un 6/10. Mi impresión seguía siendo que si inactivásemos los PGM, la sintomatología mejoraría bastante, así que, después de la mejoría, le animé a ponerse en decúbito prono. Tras otro gran esfuerzo (y algún quejido incluido), lo consiguió! Como eran varios los puntos gatillo que encontré y que tenía intención de tratar, y como la zona era tan hiperalgésica, pensé que seria buena idea hacer Electroestimulación Percutánea de los PGM (EP-PGM) de glúteos medianos y longísimos del tórax. Se la apliqué durante 15 minutos, previa obtención de respuesta de espasmo local durante la punción.

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Tras los 15 minutos, el paciente refería una “especie de descanso” mientras aún estaba en prono. Le pedí que se pusiese en bipedestación, y lo hizo con sorprendente facilidad. La postura antiálgica en bipedestación había desaparecido y no contraía el abdomen continuamente ya que presentaba 0 dolor en bipedestación. Procedí a la revaloración de los movimientos fisiológicos y la flexión mejoró de manera que la distancia de los dedos al suelo ya era de 50 cm con un 3/10 de dolor al final del movimiento. No se atrevía a flexionar más por miedo a “quedarse clavado”. Pero sobretodo lo que había cambiado era la calidad del movimiento. Al valorar las inclinaciones laterales también hubo mejora, así como en las rotaciones (todo esto a ojímetro). A partir de aquí volví a recurrir a los SNAGs (2 series de 10) y conseguimos llegar a unos 80º de flexión lumbar libres de dolor con el refuerzo de mi movimiento accesorio, y ya estabamos a 45 cm del suelo sin el SNAG. El paciente se podía mover con relativa facilidad, incluso se atrevió a hacer una especie de “trote en el sitio”, y refería molestias leves. Insistimos en los SNAGs (2 series de 10) y llegamos a hacer una flexión lumbar que se acababa por dolor/tensión isquitibial, no lumbar. Al revalorar, 30 cm hasta el suelo,  con todo ese arco de movimiento libre de dolor, inclinaciones sin dolor y rotaciones con leve dolor al final del movimiento. Se nos acababa la sesión y pensé en probar si con un tape de McConnell podríamos mejorar aún más, pero al probarlo, el paciente dijo que se sentía incómodo y decidí quitárselo.

RESUMEN DEL TRATAMIENTO (transcribo mis notas tal y como las tomé)

Siglas: Vi (valoración Inicial), BP (Bipedestación), DDS (distancia dedos-suelo),  SD (Sedestación), F (Flexión), TTO (Tratamiento), RV (Revaloración), Lx (Lumbar), EOR (final del rango de movimiento)

  • Vi: Dolor 7/10 en BP. DDS=66 cm. Dolor 10/10 intento de movs fisiológicos menos extensión lumbar. Postura antiálgica y abdomen voluntariamente contraído. Contractura paravertebrales lumbares.
  • TTO 1:  En: SD. Hacer: 4×10 SNAGs (L4). Sin dolor  0-30º.
  • RV 1: paso de SD a BP sin dolor. Dolor 6/10 en BP, DDS  62 cm con dolor 8/10 EOR.
  • TTO 2: En: BP. Hacer: 2×10 SNAGs (L4). Sin dolor 0-30º.
  • RV 2: Dolor 6/10 en BP, DDS 61 cm con dolor 8/10 EOR,  ↑calidad F Lx, ↑cantidad  incl lats y rots.
  • TTO 3: En: DP. Hacer:  EP-PGM  glut med + longísimos Tx. 15’
  • RV3: paso de DP a BP sin dolor. Sensación de descanso. Dolor 0/10 en BP. NO postura antiálgica NO contracción voluntaria abdominal. DDS 50 cm con dolor 3/10 EOR (no + por miedo).   ↑↑↑calidad F Lx, ↑↑cantidad  incl lats y rots.
  • TTO 4: En: BP. Hacer: 2×10 SNAGs  (L4). Sin dolor 0-80º.
  • RV 4: Dolor 0/10 en BP, DDS 45 cm sin dolor, ↑↑↑calidad todos movs.
  • TTO 5:  En: BP. Hacer: 2×10 SNAGs  (L4). STOP a 90º x tensión isquios.
  • RV 5: Dolor 0/10 en BP. DDS 30 cm sin dolor, inclinaciones sin dolor, rotaciones con dolor 2/10 EOR.
  • TTO 6: NO tape de McConnell por incomodidad.

Milagro de Mulligan? No sin el permiso de los Puntos Gatillo de Travell, Simons y Orlando, y gracias al razonamiento clínico de Maitland. TODO SUMA!

Imagen+Imagen+Imagen+Imagen=Imagen

P.D.: El paciente completó sus 10 kilometros con molestias 3-4/10, pero muy contento. 4 dias después de la carrera me envió un whatsapp de agradecimiento comentándome que su dolor había desaparecido casi por completo.

P.D2.: Las fotografias del tratamiento son simuladas y con consentiemiento del paciente.

*(Sustained Natural Apophyseal Glides- nombre técnico de las MWM, que se basa en realizar un movimiento accesorio en la vertebra a la vez que el paciente hace un movimiento fisiológico)

Miki Martínez Nogales

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26 comentarios

  1. Muy buen post, interesante ver así los casos clínicos y la forma de proceder.

    Veo un correcta evolución del tto, pero sólo me plantea dudas la intervención del punto 1.
    ¿Realmente crees que fue un cambio relevante/significativo esos 4 cm?
    Podrían no haberse ganado de rango lumbar sino de otras partes (Alargamiento de brazos por ejemplo). Me planteo que la mejora mínima inicial, fuera más por perder levemente el miedo al movimiento al estar asistido y solicitado por ti, mediante el concepto Mulligan, lo cual posibilitó el poderse tumbar en la camilla y pode proceder a la punción.

    No digo que no fuera necesario ya que posibilitó la puesta en prono del pacte, pero cres que realmente fue por el SNAG, o quizás se pudo deber a un aumento de cofianza, lo digo por la ganancia relativa.

    Muchas gracias por el Post y espero más como este. Me ha encantado.

  2. jose cantero · · Responder

    Super interesante tu abordaje práctico del caso. Enhorabuena y gracias por compartir estas experiencias.!!

  3. Muchas gracias Nacho y Jose por participar en mi post. Me alegra mucho que os guste.

    Nacho, creo que tienes razón. Yo también tuve la impersión de que esos 4 cm podian haberse ganado por muchas circunstancias, la cuestión, como bien dices, es que me ayudaron a poder realizar la punción, que es donde creo que el cambio fué más significativo.

    Imagino que en casos de dolor tan agudo, en los que la kinesiofobia puede hacer acto de presencia, agravando más si cabe la sintomatología, una técnica en la que facilitas un movimiento dándole soporte y facilitándolo (Mulligan), puede ayudar a perder ese miedo al inicar un movimiento.

    Gracias otra vez y seguimos en contacto.

  4. Edu G. Puertolas · · Responder

    Muy interesante,
    para mi como paciente entender como funciona el cuerpo y que nos pasa
    es el primer paso para curarse.
    gracias
    edu puertolas

  5. Rafael Torres · · Responder

    hola Miki, voy a hacer unas criticas al caso que expones sobre todo por que pienso que los modelos de práctica clínica que utilizamos deben cambiar. Dices que elaboras una hipótesis fácil de revalorar: ‘Puntos gatillo, sin descartar algún tipo de lesión articular’ ¿Por qué elaboras esa hipótesis? ¿Por la topografía del dolor? Cuando la topografía tiene NO tiene muy poco valor diagnóstico. ¿Por qué decides hacer SNAGs? ¿Por qué tape? ¿Cómo lo revaloraste? ¿Qué es eso de lesión articular?
    Leyendo tu caso me pregunto: ¿Qué síndrome clínico tenía tu paciente? ¿Qué mecanismos patobiológicos? ¿Qué mecanismos del dolor estaban implicados? ¿Qué pronóstico?
    Es el modelo de práctica clínica que critico porque no nos lleva como profesión a ninguna parte. Es la razón que me lleva a intervenir con mis comentarios.
    El problema en España es que la formación del fisioterapeuta tanto de grado como de postgrado está basada en el aprendizaje de técnicas. Es seguir considerando al fisioterapeuta como un aplicador de técnicas y no como un clínico.
    Tu caso es un ejemplo de razonamiento basado exclusivamente en la técnica que sabes aplicar. Desgraciadamente la práctica clínica que expones se asimila a la utilización de una técnica determinada. La efectividad del tratamiento se basa en el concepto de ‘Tratamiento puesto a prueba’. La utilización simultánea de distintas técnicas, como en ‘un revuelto’ te impide saber siquiera en qué casos cuál de ellas funciona. El modelo de abordaje es lo que llamo un totuum revolutum: punción + SNAGs + tape. Este modelo de pensamiento es inadecuado dada la multiplicidad de variables que pueden modificar la clínica del paciente durante el tratamiento (creencias, expectativas, el terapeuta, el contexto, etc.). El primer problema es que los fisioterapeutas no poseen un conocimiento suficiente o actualizado de los síndromes clínicos lo que incapacita para establecer hipótesis sobre la entidad clínica. ¿Por qué te salió bien, al menos, temporalmente? Ni idea.
    Que esta crítica sirva para abrir un debate sobre los modelos de razonamiento y sobre la práctica clínica del fisioterapeuta. Son muchas cosas, a mi juicio, las que deben cambiar.
    Un saludo

    1. Hola Rafa. Muchas gracias por participar.

      Intentaré contestar por orden tus cuestiones.

      Al recibir a un paciente, éste nos cuenta su realidad. Recogemos datos y a partir de aquí valoramos, hacemos test y establecemos una hipótesis que debemos contrastar mediante un tratamiento. Esto, inevitablemente lo hacemos siempre en base a nuestros conocimientos teóricos y nuestra experiencia clínica. Además, el paciente acude a la consulta con unas expectativas que hay que conocer y tener en cuenta a la hora de abordarlo. Soy del pensamiento de que cuando estamos ante un paciente en fase tan aguda, debemos intentar realizar pocos tests y una exploración poco extensa para no empeorar el cuadro. Un paciente agudo es un paciente lleno de signos comparables así que hay donde elegir. En este caso en particular, el relato del paciente, el inicio súbito del dolor tras un mal gesto descontrolado, la evidente contractura paravertebral y glútea y la exacerbación de sus síntomas al palpar dicha musculatura, me indujo a pensar que el tratamiento de esa musculatura podría mejoras la sintomatología. Podría haber pensado en disfunciones articulares (si no te gusta lesiones) en algún problema discal… pero es algo que no podía ver ni valorar en esas circunstancias. Me tuve que adaptar al paciente, no hacer que el paciente se adaptase a mi. De hecho, no pude validar/refutar mi hipótesis inicial, al no poder poner al paciente en prono, y empecé por intentar ganar algo de movimiento para poder continuar. Según mi experiencia, los SNAGs son muy útiles en pacientes con tanto dolor y/o miedo al movimiento ya que respetan la regla del NO dolor y el paciente se siente seguro.

      Veo que insistes mucho en el “lado teórico” y no por ello digo que esté mal. “¿Qué síndrome clínico tenía mi paciente? ¿Qué mecanismos patobiológicos? ¿Qué mecanismos del dolor estaban implicados?” Cuando un paciente que sufre dolor entra por la puerta de mi consulta, mi idea es ayudarlo, provocar cambios en sus síntomas, ayudarle a cumplir su expectativa, no ejercer de Sherlock Holmes en primera instancia. En mi cerebro existe una carpeta de TEORÍA que siempre está presente en mi toma de decisiones, pero es muchas veces a posteriori o bien si el paciente lo demanda, cuando intento investigar en profundidad el QUE, el COMO y el PORQUÉ. En el caso expuesto no sé si soy capaz de responder a tus preguntas. Creo que dependiendo del paradigma terapéutico que utilices, el síndrome clínico puede llamarse de una manera o de otra. ¿Sindrome de Dolor Miofascial? ¿Síndrome de flexión lumbar? ¿Síndrome discogénico?… En cuanto a los mecanismos del dolor, en un problema agudo, ¿no estarán implicados posiblemente todos?. Como son preguntas que creo que, en el “fragor” de una primera visita en la que el paciente busca resultados no puedo entretenerme a pensar en demasía, es la revaloración constante la que me da indicios de si mis decisiones están siendo acertadas o no.

      Creo que es lógico que mi razonamiento se base en las técnicas que se aplicar, y en mis conocimientos teóricos. No haré lo que no se hacer. Obvio, ¿no? Me vino a la mente McKenzie, pero no tengo esa formación, así que una vez establecida una hipótesis que tenia que validar o refutar, use “herramientas” de las que tengo en mi caja. Las que no tengo no las puedo usar, y evidentemente no tengo un “Leroy Merlyn” en mi cabeza.

      No estoy de acuerdo en que utilice un “totuum revolutum” como tu dices. Cada abordaje que hice, tenia una intención y un fundamento y es retestado tras ser realizado para ver si funciona o no. Como iba funcionando, insistía.

      Si estoy de acuerdo en que el contexto, expectativas, etc. ayudan, pero no mejoran lumbalgias agudas en 1 hora… ¿o si?

      Comentas que quizás no tengamos suficientes conocimientos sobre síndromes clínicos, o estemos desactualizados. Puede ser, evidentemente me queda mucho por aprender, pero si ante una clínica determinada realizas un abordaje lógico y da resultados, ¿no es suficiente? ¿Y si encima cumplo las expectativas del paciente, no basta?

      Quizás si salió bien (y no fue temporalmente), ¿fue por que acerté en mi toma de decisiones? Posiblemente con otro abordaje diferente también hubiese mejorado ¿no? ¿Hemos de establecer protocolos de actuación en base a un diagnóstico de un síndrome clínico? Puede que si, pero mucho me temo que no se cumplirán siempre y los pronósticos fallarán más de una vez. La teoría y la práctica son muy diferentes.

  6. Felicidades a todos por el blog, y a Miki por el resultado clínico.

    Estoy deacuerdo con Rafa Torres. Yo creo que el problema que nos podemos encontrar en un abordaje así es pensar que el resultado positivo de un tratamiento nos valida la hipótesis inicial. En este caso era la activación de unos PGM.
    El peligro de este razonamiento nos lo expone Jason Silvernail aquí ( http://www.evidenceinmotion.com/about/blog/2008/05/ebp-deep-models/) usando el ejemplo de MFR. Si en vez de pinchar hubieras usado MFR y el paciente hubiera mejorado, eso validaría la MFR? Y si hubieras hecho Reiki? No, solo querría decir que el paciente ha mejorado, nada más.

    Un saludo y a seguir así.

    1. Fernando, gracias por aportar al debate.

      Yo entiendo que mi hipótesis si que queda validada. En base a una clínica, a una exploración y a unos conocimientos teóricos (evidenciados en la medida de lo posible) establezco una hipótesis y la pongo a prueba. ¿Si tuviese otros conocimientos podría elaborar otras hipótesis? Seguro. ¿Este paciente podría haber mejorado con otros abordajes y así confirmar otras hipótesis distintas a la que yo hice? Sin duda.

      Creo que existen múltiples maneras de abordar los problemas neuromusculoesqueléticos, y pese a ello, los pacientes mejoran. En ningún caso intento decir que lo que yo le hice al paciente fue mejor que cualquier otra cosa. Simplemente plasmo una manera que entiendo que es coherente de trabajar y los resultados obtenidos. Insisto, elaboro una hipótesis y la intento validar/refutar. Es lo que humildemente intento hacer en mi día a día, siempre con el objetivo de cumplir las expectativas de mis pacientes.

  7. Buenas a todos. Yo lo veo de la siguiente manera: Miki tuvo un paciente al que DECIDIÓ tratarle como lo trató por su experiencia clínica, conocimientos y proceso de razonamiento. Pongo DECIDIÓ porque Miki se ha tomado la molestia de compartir con todos un caso clínico y me parece difícil explicar el proceso de toma de decisiones en cada punto de la entrevista. Cuando organizamos el #3NFSR una de las cosas que quedó patente es que resulta muy complicado exponer punto por punto el por qué de cada decisión porque es un proceso practicamente “automatizado” y tratar de desmembrar los procesos conscientes que tomamos a la hora de dar un paso en la marcha y explicar en qué momento solicitamos una inhibición de los antagonistas para poder avanzar la pierna… se hace harto complejo.

    No dice en ningún lado que el resultado demuestre que el problema del paciente era culpa de “X”. Lo que ha hecho es tratar de provocar cambios. Todos trabajamos bajo modelos conceptuales. Todos trabajamos en base a hipótesis que tratamos de “validar” siendo conscientes que lo que debemos conseguir es satisfacer las expectativas del paciente si así lo consideramos. ¿A qué acudió ese paciente a consulta? Quería correr una carrera. ¿Pudo hacerlo? Sí. ¿Hubiera mejorado igual si no hubiera acudido a consulta? ¿Acaso la vida es sueño y los sueños sueños son?… creo que es muy interesante que planteemos dudas y discutir sobre las “chicuelinas” (http://www.ganaderoslidia.com/webroot/basicos.htm#capa) pero es muchísimo más fácil desde la barrera que frente a un morlaco. ¿Cual creéis vosotros que era el síndrome clínico que tenía ese paciente? ¿Qué mecanismos patobiológicos y mecanismos del dolor estaban implicados? ¿Qué pronóstico? ¿Cuál hubiera sido vuestro abordaje? ¿Por dónde hubierais empezado la exploración? ¿Hubiera sido vuestro objetivo el mismo que el del paciente?

    En ningún caso pretendo generar conflicto alguno pero creo que la mejor forma de comenzar un debate de este tipo es respondiendo primero estas preguntas. Creo que todos tenemos en cuenta creencias, expectativas, contexto, etc. y obviamente cada uno parte de sus conocimientos previos a la hora de elaborar el marco teórico sobre el que trabajar. Parece que compartir un caso sea algo “arriesgado” por la posible crítica así felicidades Miki por tu valentía y por compartir con todos el caso clínico. Espero que lo hagas muchas más veces.

    Un abrazo.

    1. Muchas gracias Vicen.

      No puedo estar más de acuerdo contigo.

  8. como dice Villovi, son esas preguntas que te hacia en mi intervención anterior las primeras que se tienen que hacer y SÍ se pueden responder si conoces los síndromes clínicos y los mecanismos del dolor, a partir de la anamnesis y sin necesidad de hacer sufrir al paciente. Debemos reflexionar, en ese punto estoy en desacuerdo, con Villovi sobre los modelos de razonamiento que utilizamos y convertir lo automático en reflexivo. Insisto, si el hombre se diferencia de los homínidos es en su necesidad de comprender, entender la realidad. Por eso no podemos basar nuestro razonamiento en si esta técnica o esta otra son susceptible se ser utilizadas en el paciente. En la clínica no puedes validar una hipótesis simplemente porque el paciente te refiera que le ha ido bien.
    un saludo

  9. Manel Santafe · · Responder

    Yo entiendo la participación de Rafa como una mejora/implementación de la intervención clinica de Miki y no como un planteamiento paralelo. Asi que estoy parcialmente de acuerdo con los dos. No es que sea polite ni politico. Cada uno tiene su parte de razon incontestable. Un razonamiento clinico basado en la experiencia propia puede ser mejorado con un conocimiento cientifico profundo basado en la evidencia ajena pero plural y contrastable? Sin duda si. Si embargo Miki no se por que te posicionas como un clinico duro y puro cuando me consta tu interes cientifico por las bases subsidiarias a los signos y sintomas.

    1. Querido Manel
      De eso se trata, de afrontar el tratamiento de un paciente teniendo en cuenta tu conociemiento teórico (indispensable) y la realidad clínica que éste presenta. Pero “en el fragor de la batalla”, es la realidad clínica la que manda.

      Un abrazo.

  10. Manuel Ortega Company · · Responder

    Yo creo que para etiquetar el “síndrome clínico” del paciente, es obvio que 1º hay que observar, ver, escuchar y después intentar ayudarte de la exploración. Los conocimientos científicos los llevas en tu mochila para ir descifrando y etiquetando lo que vas viendo, escuchando y explorando. Bajo mi punto de vista y mi experiencia, ante un cuadro agudo, hay que ser valiente para arriesgarse a tratarlo, teniendo en cuenta que el paciente espera de tí en ese momento que le ayudes inmediatamente a mejorar su situación. Es imposible conocer todas las técnicas, por lo tanto echas mano de aquellas que conoces, que han sido validadas y que tu crees que convergen para tratar los síntomas que has observado. De todas maneras es muy difícil poner de manifiesto al exponer un caso clínico todo aquello que en los momentos que compartías con el paciente te inducían por un camino determinado u otro diferente.
    Me parece muy interesante este debate y os felicito a todos los que exponeis vuestra opinión. Un cordial saludo.
    Manuel Ortega Company

  11. Hola a todos:

    En primer lugar, enhorabuena a Miki por la valentía de exponer un caso clínico. No es cómodo someterse al juicio clínico de los demás.

    Las preguntas que plantea Rafa son interesantes: ¿Por qué elaboras esa hipótesis? ¿Por la topografía del dolor? ¿Por qué decides hacer SNAGs? ¿Por qué tape? ¿Cómo lo revaloraste? ¿Qué es eso de lesión articular?¿Qué síndrome clínico tenía tu paciente? ¿Qué mecanismos patobiológicos? ¿Qué mecanismos del dolor estaban implicados? ¿Qué pronóstico?. Son preguntas que debemos plantearnos en la toma de decisiones y a eso le llamamos razonamiento clínico.

    Como bien decís, el éxito terapéutico no valida la teoría, pero es que no hay ninguna teoría, precisamente por esa inconsistencia de elaborar una hipótesis basada en la estructura dañada o la causa de la afección, somos conscientes de que constantemente los modelos sobre los que se sustentan las técnica se caen, pero no es justo decir que sea un problema de España. En esa formación de posgrado que comentaba Rafa tampoco cambia la película porque vengan de fuera. Cuando haces Mulligan tampoco te dicen qué pacientes son susceptibles de recibir esa técnica, simplemente prueba y si eres muy inquieto e insistes te dirán que es una teoría basada en el fallo posicional de las carillas articulares, que podrá ser más acertado o menos, y por lo visto ahora todo es neurofisiológico y no existe el componente mecánico, pero no dejan de ser modelos y lo cierto es que desconocemos más que lo que sabemos. Y como con Mulligan pasa con todo, no es que tengamos en España un problema, es que no están desarrolladas.

    Y esto, es lo que refleja el enlace que ponía Fernando sobre el problema de los modelos. Mantenerse clínicos es observar la respuesta y estar abierto a que el modelo que intenta explicar esa técnica no sea cierto pero que sea sensato. Hay algunos que permiten esa flexibilidad, McKenzie con su disco podrá estar más o menos equivocado pero se basa en la respuesta mecánica inmediata para la toma de decisiones y eso no es lo mismo a hago lo que me peta y a ver si suena la flauta, ni utiliza un modelo que no sea plausible. Conviene distinguirlo del “a mi me funciona”. Tanto Mulligan como McKenzie utilizan el paradigma del movimiento, que es lo que objetivamente está alterado y observas qué ocurre, Sin embargo si tomas el paradigma del dolor ahí si que hay un totum revolutum.

    El pronóstico para una lumbalgia aguda es bastante incierto. Ahora bien, si en vez de lumbalgia aguda lo quieres llamar síndrome de “no se que” porque es tu hipótesis, el pronóstico sigue siendo incierto. Lo cierto es que McKenzie es de lo poquito que se salva en cuanto a pronóstico, pero muy a menudo necesitamos ver la evolución del paciente en varias sesiones para dibujar una gráfica de como evolucionará. Hay datos que nos invitan a pensar en una resolución a corto plazo o no: la irritabilidad, severidad, si acuda en mejoría o sigue empeorando, si es constante o intermitente, episodios anteriores… pero pocos cuadros clínicos en dolor musculoesquelético ofrecen una aproximación diagnóstica.

    Las cuestiones que planteas, Rafa, son importantes, y necesarias que se desarrollen, pero no es solo un problema de los fisioterapeutas españoles y en mi opinión lo que sí hace falta es que exista desde 1º de fisioterapia una asignatura que se llame razonamiento clínico y esta esté presente cada año de carrera, como ocurre en otros países.

  12. En cuanto a puntos gatillo y pronóstico, hasta donde yo sé, la REL ofrece cierta garantía de “éxito” pero sigue sin identificar al paciente que puede beneficiarse de la punción más allá de reconocer el paciente su región dolorosa. Miki no aclara si decidió pinchar gluteo medio y longísimo porque encontró dolor referido a la presión, pero entiendo que no se basó en los mapas descritos en el manual, sino en ese paciente y si me equivoco que me corrija.

    Por otra parte, mentiría si no estuviese de acuerdo con Rafa, en que es cierto que se abusa de aplicar técnicas sin utilizar el razonamiento clínico. La autocrítica siempre es productiva y por supuesto que hay muchas cosas que hay que cambiar, pero creo que nos falla la base. El problema está en la Universidad.

    1. El dolor local a la presión y el aumento de los síntomas del paciente al presionar un punto concreto de cada musculo de los nombrados, acompañado de un “nodulo” palpable dentro de una banda tensa me llevó a diagnosticar esos puntos gatillo.

      A parte, no debemos olvidar que los PG, a parte de dolor, pueden generar disfunción, y en los movimientos lumbares, glúteos y longísimos estan muy presentes.

  13. Muy buenas, Miki. He leído con mucha atención el caso propuesto y las valiosas intervenciones de los compañeros.

    Quisiera hacer una reflexión sobre un punto que se menciona en las intervenciones de Miki, Fernando y Rubén. Es el concepto de que el éxito de mi tratamiento “valide” mi hipótesis clínica. Técnicamente, no es así.
    En realidad, cuando elaboro una hipótesis clínica, lo hago con la intención de falsarla en la fase experimental, en nuestro caso, en el tratamiento. Si el paciente “no mejora”, mi hipótesis ha sido falsada. Si el paciente mejora, lo más certero que puedo decir es que mi hipótesis no ha podido ser falsada, que no es lo mismo que sea “validada”. Si un paciente mejora con un tratamiento, lo que es válido es que ha mejorado. Nada más. Mi hipótesis es una tal que no ha podido ser falsada, pero a lo mejor no es la única (es por ello que un mismo paciente puede mejorar con diferentes abordajes).

    Con respecto a las preguntas de Rafael, considero que son sumamente importantes y esto es indudable que para mí es así. En este sentido estoy de acuerdo con Rubén. No obstante, si se lee con atención el texto de Miki, si que creo que se ha planteado buena parte de ellas, sólo que de una manera automática en el sentido que refería Vicente. Miki elaboró una conjetura plausible, aceptable, compatible con su conocimiento y evidencia clínica y parsimoniosa y sobre ella elaboró la hipótesis de que el mecanismo patobiológico del dolor era debido a una Síndrome de Dolor Miofascisal provocado por la presencia de unos PGM. ¿Qué se puede discutir el nivel de plausibilidad y aceptabilidad de su conjetura? sin duda habrá opiniones para todos los gustos y desde luego hay teorías y clasificaciones clínicas de dolor lumbar mucho más elaboradas y sistematizadas que la presentación topográfica del dolor y la contractura muscular de la teoría de los PGMs.

    En otro orden de cosas, cuando Miki quiere poner al paciente en prono, no es capaz de hacerlo debido al dolor y decide realizar una MWM, hace gala de una abducción intelectual: tuvo lo que se conoce como un insight. En sus registros de memoria, recuerda que esa aproximación le había servido en otras ocasiones para tal efecto e infiere que esta vez puede ser igual. Es una nueva conjetura, no necesariamente relacionada con los mecanismos patobiológicos de la condición del paciente, sino con un procedimiento simplemente operativo: ponerlo boca abajo.

    Un clínico no es sólo una persona que razona sino también una persona que resuelve, no sólo los problemas de los pacientes, sino también los problemas operativos que surgen durante el transcurso y desarrollo de una sesión. Esas son también habilidades clínicas imprescindibles. En este sentido, el insight de Miki fue válido para el fin que se propuso: poner al paciente en prono, para ahora sí, poner a prueba (falsar) su hipótesis del orgien miofascial como mecanismo patobiológico del dolor.

    Feliciades por el blog y por supuesto por la entrada, Miki.
    Un lujo leer también a tan insignes compañeros aquí y aprender de ellos.

    Un abrazo

    Eduardo Fondevila

  14. Victor Sanchez · · Responder

    Me satisface mucho haber leido todos los comentarios referentes a este caso clínico ya que me hacen darme cuenta de que la calidad en fisioterapia está en cuestionarnos todo.
    Enhorabuena por hacernos reflexionar tan profundamente sobre nuestros resultados.
    La investigación en fisioterapia tan necesaria como se pone en evidencia aquí, nos sacará de muchas dudas dentro de algún tiempo, hasta entonces todos los planteamientos son igual de correctos o de erróneos.
    Asi que hemos de guiarnos por lo que a cada uno nos funciona, sea cual sea la razón por lo que lo hace.

    Saludos

  15. Hola a todos,
    en primer lugar felicitar como tantos compañeros a Miki, porque me parece valor torero salir al ruedo que es exponer un caso clínico arriesgandose a enfrentarse al tendido 7.
    Y sobre todo gracias por todas las aportaciones desinteresadas que nos permiten aprender y crecer como colectivo.
    Tomando las preguntas de Rubén ” ¿Por qué elaboras esa hipótesis? ¿Por la topografía del dolor? ¿Por qué decides hacer SNAGs? ¿Por qué tape? ¿Cómo lo revaloraste? ¿Qué es eso de lesión articular?¿Qué síndrome clínico tenía tu paciente? ¿Qué mecanismos patobiológicos? ¿Qué mecanismos del dolor estaban implicados? ¿Qué pronóstico?. Son preguntas que debemos plantearnos en la toma de decisiones y a eso le llamamos razonamiento clínico.”, debo decir que me he sentido un poco perpleja, y he hecho un autoanalisis de mi praxis diaria antes de decidirme a comentar en el blog…¿Acaso no es lo que hacemos todos? Ese proceso reflexivo es el que te lleva a elegir la técnica o técnicas que vas a emplear, de hecho no somos el equipo del SUMMA, no atendemos paradas (bueno, al menos no siempre, que a mi alguna me ha tocado, pero entonces no reflexionas, aplicas un protocolo estandarizado), por lo que podemos tomar una reflexión de unos minutos, pero ¿Alguien usa técnicas sin usar razonamiento clínico? Otra cosa es que el proceso de anamnesis, recogida e implementación de esos datos para elegir un abordaje sea un continuo que la experiencia hace que sea cada vez mas rápido, haces pedagogía del dolor a la vez que vas moviendo, valoras posibles factores secundarios o de posible perpetuación durante los primeros minutos de abordaje, o ¿acaso es que se usa una sesión inicial solo para llevar a cabo el proceso de razonamiento clínico?.
    Bueno, son dudas que me surgen, no al leer el caso ni sus abordajes ya que soy bastante profana tanto en punción como en Mulligan, y debo creer lo que leo y aprender un poco mas, pero es que ya doy por hecho que un profesional de la talla de Miki se había planteado estas cosas al decidir pinchar, y es una parte automatizada en su esquema de practica clinica
    Tal vez fuese útil para todos el realizar una exposicion paralela de como habríais llevado el caso de forma hipotética aplicando un razonamiento diferente, pero no seré yo, que soy muy cobardona…Buenas tardes y un fuerte abrazo a todos.

    1. Aurora, muchas gracias por comentar.

      Efectivamente, creo que todos, cuando abrodamos un paciente, “activamos” areas de nuestro cerebro, haciendo aflorar patrones clínicos, experiencias anteriores en casos similares, técnicas, biomecánica, neurofisiologia…. Pero todo esto es teoría, y lo que tienes delante, que es al paciente, ¡es la realidad! Y que mejor que testar-hipotetizar-retestar y a partir de ahí falsar o (como dice Edu) no falsar. El paciente nos da signos comparables que podemos evaluar, y sin necesidad de hacer de Sherlock Holmes podemos tratar al paciente, buscando mejorar su clínica.

      La teoría siempre reside en nosotros, pero como se dice por ahí “El paciente es el rey”.

  16. Querido amigo Edu:

    Creo que todos estamos de acuerdo, y así creo que lo hemos expresado, que efectivamente el éxito no valida la teoría, de igual manera que el fracaso tampoco descarta la hipótesis.

    Como bien dices, si mejora, lo más que puedo decir es que mi hipótesis no ha sido falsada, pero si no mejora ¿puedes decir que ha sido falsada y por tanto la hipótesis no es válida?

    Coincidimos en que si un paciente mejora, puede deberse a la técnica terapéutica, al efecto placebo o a que le tocaba mejorar cuando revaloramos en distintas sesiones, y es más, cuando observamos una mejoría inmediata al reevaluar tras una técnica, también puede deberse a otros factores asociados a la técnica como pueden ser devolver seguridad y confianza al movimiento. Ahora bien, si yo sostengo una hipótesis y está no se cumple como yo esperaba no es cierto que pueda descartar mi hipótesis. Desde un punto de vista científico y epistemológico, la falsabilidad es un criterio adecuado, pero en el ámbito clínico no siempre que mi técnica elegida no mejore quiere decir que mi hipótesis sea falsa. Porque ¿cuando decido que no ha funcionado? ¿en el momento? ¿al día después? ¿tras varias sesiones? Si yo creo que es una gripe pero no mejora los síntomas tomando antigripales, no tiene porque ser necesariamente falso que sea gripe. Puede que requiera un estudio en profundidad para al final acabar concluyendo que era una simple gripe, solo que no respondió como esperábamos. Ojalá fuese tan preciso como responde/no responde; confirmo/descarto. Pero me temo que no es así.

    De cualquier manera, creo que estamos de acuerdo en que nosotros seguimos siendo clínicos, que aunque utilicemos la mejor evidencia disponible/conocida nuestro objetivo es mejorar al paciente.

    Volviendo al tema del razonamiento clínico y la toma de decisiones es cierto, como decía Aurora que no podemos aplicar protocolos como una RCP para una parada cardiorespiratoria, porque una parada es una parada sea cual sea el motivo, pero un dolor lumbar es demasiado inespecífico para elaborar un protocolo así como así. Con todo y con eso desarrollamos guías clínicas e intentamos aplicarlas con mayor o menor resultado en nuestros pacientes, pero de momento, me temo que con el razonamiento cínico solo nos oriente para acabar haciendo ensayo y error. No creo que estemos en disposición de plantear que hubiésemos hecho porque nosotros no hemos visto al paciente, y en función de la presentación clínica puedes pensar que esté implicada una estructura u otra, y en base a esa hipótesis testaras, retestaras y decidiras si fue buena idea hacer eso o no.

  17. Ramon Servitja · · Responder

    Para empezar me gustaría felicitar a Miki por su valentía de exponernos un caso tan interesante, y también a Rafa Torres por abrir el debate.

    Soy un novato en eso de comentar en foros, pero des de hace tiempo estoy leyendo muchos comentarios de profesionales que intentan enfocar la fisioterapia hacia el razonamiento clínico.
    Creo que vamos por el buen camino, para normalizar nuestra profesión, y poder llegar a hablar un mismo idioma con otros profesionales de la salud.
    Yo soy fisioterapeuta i este año fonalizo los estudios de medicina, y si de algo me he podido dar cuenta es que hablamos un idioma distinto.

    Creo que el caso és muy bueno a mi humilde criterio, i como dice Aurora todos los fisioterapeutas, habrá quién más i quién menos, usamos cierto criterio clínico SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA. Aquí és dónde está el verdadero problema. ¿Cuántos estudios hay de lumbalgias agudas que analicen “X” técnica con un nivel de evidencia científica del 95%? ¿Si los hay cual és la N? ¿Cuántos sesgos puede existir en el estudio de variables que no podamos realizar unas determinaciones analíticas exactas? y así podría plantear muchas preguntas que són la base del método científico y de la medicina/fisioteràpia basada en la evidencia.
    El objetivo és hacer avanzar las ciencias y lo que hoy es una certeza mañana será refutada por otra más exacta.

    Dicho esto, el post de Miki es muy correcto, usa sus herramientas para resolver una clínica, hace una aproximación diagnóstica, y el como profesional se tiene que apoyar en aquellos conociemientos (a poder ser científicos) que posee, pero no hay que olvidar que en fisioteràpia como en medicina 2+2 no són cuatro, y parte de la buena praxis és saberse amoldar.

    Ahora sí pienso, que si nos continuamos planteando estos temas, los fisioterapeutas nos haremos un sitio en el colectivo sanitario con voz propia.

    Un abrazo Ramon Servitja

  18. muy buena armonía e interesante los comentarios
    abrazos!

  19. Buenas compañeros, aunque parece que algo tarde, he llegado aquí por casualidades del google. Muy interesante el caso clínico y también la crítica, gracias al autor por compartirlo.
    Me parece lícita la forma de proceder en base a los conocimientos y experiencia que cada uno tenga, y el resultado ha sido satisfactorio. Respecto a eso no creo que haya nada que objetar, el paciente tiene un problema y lo solucionas de la manera que te parece más oportuna. Pero estoy de acuerdo con Rafael en varios puntos; las preguntas que plantea me parecen imprescindibles para desarrollar lo que todos estamos llamando aquí razonamiento clínico. Creo que un razonamiento debe seguir unos pasos lógicos para llegar a una hipótesis lo más coherente posible. En este caso no parece que saques mucha información de la anamnesis para ser un paciente tan agudo e irritable, al que sabes que no podrás valorar mucho durante la exploración. Aunque fuera de manera “automática”, no conviene pasar por alto durante un razonamiento clinico cosas vitales como lo de “un mal gesto incontrolado”, que es nada menos que el posible mecanismo lesional. Y sin embargo tu hipótesis sale directamente de la exploración, en la palpación de la musculatura al aumentar el síntoma. Por eso creo que en este caso localizas un signo, lo tratas y reevalúas, pero no hay proceso de lo que yo entiendo por razonamiento clínico.
    En cuanto a lo de conocer los síndormes clínicos lumbares, no estoy de acuerdo con Rafael. Es cierto que ayuda, y mucho, saber identificarlos y clasificarlos de alguna manera, pero no existe una clasificación universal. Habrá autores y conceptos más o menos modernos, más o menos contrastados, con mayor o menos evidencia científica, pero somos ingenuos si pensamos que nuestros referentes actuales son los definitivos. Todo evoluciona y se seguirán tratando las lumbalgias ya sean una lesión en rotación, un derangement de esos, un síndrome de flexión-rotación o un lumbago de caballo.
    Pues eso Miki, que muy bien procedido clínicamente y qué gustito da cuando un paciente mejora tanto en una sola sesión, ¿eh?
    Un placer leerles señores, saludos cordiales.

    1. Gracias Danee por participar en el blog.

      En la anamnesis en la que el paciente solamente refiere un dolor invalidante a partir de un mal gesto ¿que crees que puedo sacar en claro de su mecanismo lesional? El paciente no recordaba bién el gesto con exactitud, y creo que, de todas maneras, la información que podemos sacar es pura teoría y especulación. Precisamente por esto es por lo que realizo una exploración buscando reproducir su síntoma, pero dada la imposibilidad de realizar ningún movimiento activo, lo único que encontré fué la exacerbación de sus síntomas al palpar la musculatura mencionada. Con estos datos y utilizando el razonamiento clínico, “hipotetizo” una contractura brusca de la musculatura relacionada con la zona lumbar y procedo a falsar esa hipotesis, qué tal y como explico, no puedo por la imposibilidad de poner al paciente en decúbito prono.

      No se si respondo a tus dudas, o si tus comentarios van en esta dirección. Si es que no, coméntalo y seguimos aprendiendo todos.

      Gracias.

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