PUNTOS GATILLO Y RELEVANCIA CLÍNICA o ¿cuándo debemos tratar un punto gatillo miofascial?


La verdad sea dicha, este post no pretende dar muchas respuestas, más bien pretende abrir muchos interrogantes para aprender unos de otros. Lógicamente yo aportaré mi opinión, pero lo que realmente pretendo es crear debate alrededor de una cuestión emergente y de importancia capital: la toma de decisiones en fisioterapia. ¿Qué nos lleva a cada uno de nosotros a tratar, en este caso, un PGM? La intención es seguir reflexionando en la línea de pensamiento que brillantemente expuso @Fisiopremia en su anterior post en este blog.

A menudo, en los cursos, los alumnos preguntan qué puntos gatillo hay que tratar en un paciente. ¿Hay que tratar los puntos gatillo activos? (aquellos que provocan dolor referido de forma espontánea en el paciente). ¿Hay que tratar los latentes? (aquellos que NO provocan dolor referido de forma espontánea en el paciente). ¿Hay que tratar a ambos?

Antes que nada deberíamos hacernos una pregunta previa. ¿El paciente que tengo sentado delante de mí necesita que le trate los PGM? ¿El síndrome de dolor miofascial está implicado en el problema de mi paciente? Una anamnesis detallada y una exploración física completa que incluya todo el sistema neuromusculoesquelético nos ayudará a establecer una hipótesis, hacer un pronóstico y planificar un tratamiento. Los PGM se tratan en aquellos pacientes que cursen con un componente miofascial, asociado o no a otros síndromes clínicos, que provoque dolor o alteración de la función. Y eso es extremadamente frecuente cuando abordamos trastornos del sistema neuromusculoesquelético. Independientemente de los mecanismos patobiológicos subyacentes al problema del paciente, podemos encontrar PGM relevantes clínicamente. Ante un daño tisular que curse con inflamación y posterior cicatrización habrá muy probablemente activación de PGM secundarios. En cuanto a los mecanismos relativos al dolor, los PGM pueden activarse tanto si hablamos de nocicepción periférica, mecanismos neurógenos periféricos, procesamiento central, implicaciones del sistema nervioso autónomo, endocrino, etc…Los PGM no se casan con nadie.

En aquellos pacientes que presenten un síndrome de dolor miofascial asociado o no a otros diagnósticos, deberíamos reconocer y explorar al paciente en busca de PGM. Si revisamos los libros de Travell y Simons, la realidad es que nos encontraremos con que hay una falta de acuerdo general sobre los criterios diagnósticos apropiados para examinar puntos gatillo. Estos son los criterios recomendados actualmente:

Captura de pantalla 2013-02-06 a la(s) 22.39.05

Pongamos por ejemplo a un paciente con un problema de hombro, al que le exploramos el músculo infraespinoso. Imaginemos que es posible palpar claramente una banda tensa muy superficial, percibir una cierta nodularidad, reproducir el patrón de dolor referido reconocido por el paciente e incluso constatar un acortamiento del músculo. ¿Qué más necesitas para darle protagonismo a dicho músculo, un lacito? No hay duda, en este caso, habría que tratar el infraespinoso.

Otro ejemplo: en muchas ocasiones, en un paciente con dolor lumbar, al palpar músculos profundos de la zona glútea, no se percibe ni la banda tensa, ni un nódulo palpable, ni se reproduce ningún dolor referido, ni tampoco se encuentra una especial limitación de la amplitud de movimiento, ni existe una aparente debilidad muscular asociada. Sin embargo, el paciente refiere que la presión ejercida sobre el punto provoca dolor local que relaciona con sus síntomas; pongamos que su queja principal es la intolerancia a la sedestación, el dolor que padece está sentado en la oficina muchas horas. Yo no sé qué pensáis vosotros pero con la focalidad dolorosa y la historia del paciente me sería suficiente para tratar los glúteos conservadoramente o para pinchar con una aguja de 7,5 cm hasta el hueso atravesando estos músculos.

En el fondo de la cuestión, más allá de los puntos gatillo en sí, existe una demanda creciente, casi una necesidad vital de todo fisioterapeuta: el razonamiento clínico o como ejecutar un proceso de toma de decisiones en fisioterapia. Este es el debate. No hay recetas, sólo pacientes y fisioterapeutas intrépidos dispuestos a investigar aquellas alteraciones en el sistema de movimiento que guarden relación con el problema del paciente. Dicho en dos palabras: relevancia clínica. Es decir, aquello que debo tratar para provocar mejorías en los problemas de mis pacientes.

En función del modelo de pensamiento y del marco teórico en el que se fundamente nuestra actuación como fisioterapeutas, utilizaremos un tipo distinto de razonamiento que nos centrará o nos alejará (depende) de aquello que realmente es sustancial e importante en el problema del paciente. El lado teórico parte de conocimientos muy valiosos y necesarios para todo fisioterapeuta: anatomía, biomecánica, fisiología, patología… y nos mueve a buscar una hipótesis que explique la lógica del problema del paciente. En ocasiones, el lado teórico nos ayuda mucho, pero en otras nos puede alejar del problema del paciente, marcándonos un camino trazado casi como un dogma. Pensemos también en la utilidad de las pruebas de imagen (sonoelastografías o elastografías). Aunque muy valiosas, únicamente nos permiten afirmar la existencia de un determinado PGM, pero por si solas no son suficientes para determinar su implicación clínica en el problema del paciente.

Los modelos demasiados mecanicistas basados en la anatomía o la biomecánica, aunque muchas veces son útiles, ya sabemos que no siempre explican la lógica ni la realidad completa de los problemas de nuestros pacientes.

Demasiadas veces, los fisioterapeutas trabajamos con métodos teóricos cerrados con los que pretendemos explicar y abordar los problemas de todos los pacientes indiferentemente del problema que presenten. Y eso es un error. Debemos adaptar nuestro método al paciente y no al revés. Haciendo un símil con los sastres, debemos hacer un traje para cada paciente y no intentar meterlos a todos… gordos, altos, bajos o delgados… en un mismo vestido. Lo ideal en este caso sería clasificar a los pacientes en base a los distintos síndromes clínicos que presentan y dejar que la evidencia científica nos dijera que técnicas son las más indicadas en cada caso. Ese sin duda alguna es el camino, pero está todavía en construcción, y a nuestra generación le tocará llevar a cabo esta tarea.

Entonces, si el lado teórico no nos aporta todas las luces necesarias, ¿cómo debemos proceder? Las respuestas, a mi modo de ver, están en gran parte en la clínica. Las respuestas están ante nuestras narices y las tiene el propio paciente. Los pacientes nunca mienten, y no me refiero a aspectos subjetivos de la anamnesis, sino a los aspectos más objetivos que podemos identificar en la exploración física. Estoy hablando de las alteraciones del movimiento que podemos ver, medir y objetivar antes y después de nuestro tratamiento. Estamos ante un cambio de paradigma, el estudio del movimiento es el que ampara nuestras competencias profesionales. En este sentido no hay más que leer la nueva definición de acto fisioterapeútico  para darnos cuenta que el gran cometido de todo fisioterapeuta es identificar y tratar las alteraciones del movimiento.

Entonces, puestos a pensar en un modelo de abordaje que se ciña a las competencias del fisioterapeuta y teniendo en cuenta que somos especialistas en el sistema de movimiento, un posible criterio más para pensar que un punto gatillo es relevante, será cuando éste altere la movilidad del sistema en una o varias direcciones de movimiento: bien porque reproduce síntomas conocidos por el paciente, bien porque provoca una restricción de movilidad en una dirección o bien porque altera el control motor.

Aceptando todos los criterios diagnósticos de Travell y asumiendo la utilidad y necesaria importancia del lado teórico, voy a proponer una “hipótesis clínica” basada en la evidencia clínica para saber si un PGM es o no es relevante clínicamente. No os voy a descubrir nada nuevo, mi única intención es sumar y aportar argumentos al debate. Allá voy: un PGM es relevante clínicamente cuando provoca (o participa en parte) un movimiento alterado del paciente. Por alteración del movimiento entiendo la aparición de dolor, limitación de un movimiento activo, pasivo o accesorio o la debilidad muscular. Bastaría con conseguir una demostración funcional (o un signo comparable en su ausencia) que ponga de manifiesto el gesto doloroso o limitado del paciente. Este gesto nos sirve como referencia para valorar y revalorar el movimiento antes y después de aplicar el tratamiento. Una vez tenemos la demostración funcional del paciente podemos empezar a buscar puntos gatillo (activos o latentes) en aquellos músculos que alteren la mecánica del segmento funcional afectado.

Captura de pantalla 2013-02-22 a la(s) 00.06.08

Vamos a poner un ejemplo para entendernos, la demostración funcional de un paciente X, se manifiesta con dolor a los 90º de flexión activa del hombro. Siguiente paso, localizo y diagnostico por ejemplo un punto gatillo en el músculo infraespinoso y lo trato (con tratamiento conservador o invasivo). Si el tratamiento del punto gatillo del infraespinoso mejora la amplitud de flexión activa o la hace menos dolorosa, eso sería indicativo de que ese punto gatillo estaba participando de la disfunción del movimiento. Siendo honestos, esta mejora, en caso de producirse, puede ser automática, o puede aparecer a posteriori, en las horas o días siguientes del tratamiento. Es más, en función de la severidad del PGM necesitaremos más de una sesión de tratamiento para instaurar cambios que se mantengan en el tiempo y deberemos identificar los posibles factores de perpetuación asociados.

El hecho que los PGM sean activos o latentes desde el punto de vista de relevancia clínica es secundario, pues tanto unos como otros pueden provocar alteración motriz. En esta línea de pensamiento, Travell ya comentaba que “El dolor es importante pero es mentiroso” y defendía que como criterio es más importante la disfunción, a la cual daba más importancia.

Esta es una manera más de proceder y representa una forma de valorar la relevancia clínica de los PGM, juntamente con el resto de criterios descritos por Travell. Espero que sea de vuestro interés. Ahora os toca a vosotros, ¿cómo valoráis la “relevancia clínica”? Hagan juego señores.

@marc_lari

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4 comentarios

  1. buenas tardes compañero:
    estoyde acuerdo con todo lo que has dicho. lo que he descubierto ahora es que tambien le das importancia al movimiento accesorio-pas/activ. pasamos de analizar los macromovimientos activos y pasvos que pueden ser influenciados por el pcte( por lo tanto con componentes subjetivos ) a tambien valorar los micromov accesorios que ese caso nuestra subjetividad nos puede inducir a engaño.
    por supuesto que nos tenemos que adaptar al pcte, no queda otra…
    pero realmente estamos seguros de nuestra capacidad objetiva a la hora de testar y tratar??
    la alteraciones de mov tienen siempre relevancia con los problemas por los que nos visita el pcte? tenemos que limitar nuestra actuacion terapeutica al movimiento del pcte y no a su patologia multicausal??no hacen algo parecido los osteopatas?
    es el pcte el que nos revela la clinica8anam y test )- (muro de ladrillos)–razonamiento clinico teorico- personal que depende de nuestros conocimientos….las dos partes con compnentes subjetivos… no nos alejamos de la ciencia???
    jugamos a llamar de diferente manera a conceptos de terapia manual similares adornandolos de cientificos??
    un saludo

  2. Aitor,

    Muchas gracias por participar con tu comentario. No estoy seguro de haber entendido alguna de tus preguntas pero intentaré responderte de todos modos.
    Los movimientos activos y pasivos lógicamente pueden ser falseados por el paciente si él mismo se lo propone. Estarás de acuerdo conmigo que esto es un handicap que afecta de forma general a toda nuestra intervención y no únicamente a los movimientos activos y pasivos en cuestión. Por otro lado, puestos a suponer, supongamos que el paciente no miente, y cojamos a 10 fisioterapeutas para que valoren los movimientos activos de un paciente X con un problema en el hombro. Únicamente deben anotar los grados en los que aparezca el primer dolor del paciente supongamos. Probablemente valoren y anoten cosas muy parecidas. No se si estarás de acuerdo conmigo, pero es una exploración sencilla y fácilmente objetivable en comparación con muchas otros procedimientos más inespecíficas y subjetivos; a menudo en terapia manual, se valora la movilidad de una fascia, si es que existe este fenómeno.
    Los movimientos activos, pasivos y accesorios se pueden intentar objetivar a partir de diagramas de movimiento, te aconsejo la lectura de los libros de Maitland donde se detallan los principios de aplicación. Es cierto que en los movimientos accesorios puede ser más difícil de objetivar este fenómeno. De todos modos, al relizar un movimiento accesorio en una articulación periférica o vertebral es relativamente sencillo testar la aparición de síntomas.
    Evidentemente el proceso de fisioterapia puede estar influenciado por factores subjetivos, de lo que se trata es de buscar aquellos procedimientos lo más estandarizados posibles que nos permitan ser sistemáticos con nuestras exploraciones.
    Las alteraciones en el movimiento son absolutamente relevantes en los problemas de nuestros pacientes. Si un paciente X acude a tu consulta con un problema de dolor en el hombro y tu eres capaz de reproducir sus síntomas con un movimiento X de las cervicales supongamos, puedes correlacionar ese movimiento cervical con su dolor de hombro, con lo que deberías investigar más profundamente las cervicales. Eso según la fisioterapia moderna y la terapia manual contemporanea es de una importancia capital en el proceso de toma de decisiones en fisioterapia. Eso no está reñido con la identificación de las causas de los problemas del paciente o los factores de perpetuación asociados.
    No conozco la aproximación que hace la osteopatía en este sentido pero sería muy interesante que algún compañero formado en osteopatía aportara sus conocimientos, sería muy enriquecedor para todos. Por lo que sé, gracias al contacto diario que tengo con excelentes compañeros formados en osteopatía, el proceso de razonamiento clínico es diferente.
    Sinceramente el párrafo en el que mencionas el Brick Wall de Maitland no soy capaz de entender lo que me quieres decir. El proceso de razonamiento clínico con los PGM que he propouesto en mi entrada a través de la demostración funcional está inspirado precisamente en el proceder de Maitland. Creo que no me equivoco, cuando afirmo que el abordaje de Maitland es de lo más parecido que tenemos en ciencia dentro de la Fisioterapia.
    Los conceptos y copyrights de terapia manual y Fisioterapia pienso que a veces sólo consiguen crear guetos de pensameinto confrontados dentro de la profesión que nos conducen a discusiones estériles. Lo que deberíamos hacer de verdad es sumar conocimientos y compartirlos por el bien de los pacientes. Seguro que muchos procedimientos de terapia manual son útiles para unas cosas e inútiles para otras. Los métodos maravillosos que funcionan para todo deberían hacernos desconfiar. Se trata de que podemos hacer cada uno desde su formación para ayudar a los pacientes. Enriquecernos mutuamente y aprender con humildad. Tan sencillo y tan complicado como esto.

    Muchas gracias de nuevo!

    Un saludo!

  3. Enhorabuena por el blog, y gracias por el post Marc.
    Tras leer en varias ocasiones el comentario de Aitor, voy a tratar de responder a algunas de sus preguntas según mi entender..

    ¿Eseguros de nuestra capacidad objetiva a la hora de testar y tratar?

    La objetividad a la hora de testar es algo complicado desde el momento en que no disponemos de una máquina que haga esa valoración, con una asignación fija de parámetros, y dado que los test los hacemos nosotros, evidentemente los influenciamos.
    Partiendo de esa base, pienso que la máxima objetividad se logra adquirir, en primer lugar, comparando si se puede con el lado contralateral, y en segundo lugar, es la experiencia la que nos permite discernir y clasificar lo que estamos palpando o testando, partiendo de una base teórica, lo que consideramos “normal” o “fisiológico”.
    Es a partir de esta normalidad prefijada (como cualquier sistema de clasificación, tiene unas bases establecidas por las que se rige) desde haremos un juicio clínico, tanto por la anamnesis, los síntomas que refiere el paciente y los signos clínicos que podemos observar.
    Concluyendo en este punto, pienso que debemos tratar de ser todo lo objetivos que podamos dentro de la subjetividad implícita que tiene el acto que estamos realizando.

    Las alteraciones de mov tienen siempre relevancia con los problemas por los que nos visita el pcte? tenemos que limitar nuestra actuación terapéutica al movimiento del pcte y no a su patología multicausal??No hacen algo parecido los osteópatas?

    Las alteraciones de movilidad SIEMPRE tienen relevancia. El paciente suele visitarnos básicamente por dos motivos: dolor o limitación de movilidad. (aunque pueden haber excepciones).
    Es precisamente el motivo de consulta lo que nos establece nuestro punto de partida, seguida de la anamnesis realizada, de la podremos extraer unas conclusiones basadas en la anatomía, la biomecánica, la fisiología y la patología.
    Que exploremos la movilidad y sea uno de nuestros criterios para actuar no significa que debamos limitarnos a ello. Es UN criterio, NO ÚNICO. Lo que sí es evidente es que una alteración de la movilidad estará causada por una alteración en alguno de los sistemas, y precisamente ese es nuestro trabajo, averiguar qué mecanismos son los implicados.
    Pero nuestro trabaja no termina en ese punto, sino que considero que debemos ver más allá, ser capaces de predecir hasta qué punto esa alteración del movimiento está generando otros problemas, y para ello, nos basamos en los modelos anatómicos y biomecánicos, y en la fisiología. Pienso que, muchas veces, una de las limitaciones que tenemos en fisioterapia es el desconocimiento de la fisiología humana. No podemos basarnos únicamente en anatomía y biomecánica, y creo que es por esto que en múltiples ocasiones se afirma que los modelos anatómicos y biomecánicos no explican la realidad del paciente. Y es que estos modelos no son únicos en el sistema, no funcionan de manera aislada, dependen precisamente de la fisiología.
    Los modelos de palancas son muy sencillos si los separamos del resto del conjunto que forma el cuerpo humano, pero si somos conscientes de que estas palancas no se activan por si solas, que requieren de una musculatura, que a su vez, precisa de unos impulsos nerviosos, y que estos dependen de los componentes bioquímicos y si aún vamos más allá, atendemos a que todo esto requiere de un correcto funcionamiento celular y molecular…. Y, que todo esto, es un sistema que se retroalimenta, que un factor modifica a otros… Tal vez si prestamos atención a todos los componentes que hoy por hoy conocemos, entonces podremos valorar la importancia final de una limitación en un movimiento.

    En cuanto a la pregunta de si no es eso (que limitar nuestra actuación terapéutica al movimiento del pcte) lo que hacen los osteópatas… te diré que no.
    Si es cierto que el marco teórico de la osteopatía se centra mucho en el movimiento, tanto en los macromovimientos como en los micromovimientos, pero no únicamente en ello.
    Para no extenderme mucho en esto, te diré que uno de los principios de la osteopatía (y para mí, casi podría decir que el más importante) es el siguiente: La ley de la arteria es suprema.
    Esto precisamente, nos deja bien claro que no estamos hablando de limitarnos a los movimientos.
    En el ser humano hay algo que es primordial: Respiración-Circulación-Asimilación. Sin esto, es inviable un correcto funcionamiento del cuerpo humano. Y bajo mi punto de vista, el objetivo es sin duda, reestablecer la funcionalidad, por lo que debemos asegurar que estos procesos se lleven a cabo del modo adecuado, o en su defecto, y adaptado a cada paciente, de la mejor manera posible.

    “El germen es muy importante, pero lo es más el terreno donde se implanta. “Pasteur.
    “La naturaleza de las enfermedades es la misma, pero cada cual enfermará su modo”. Hipócrates.

    Razonamiento clínico teórico- personal que depende de nuestros conocimientos….las dos partes con componentes subjetivos… no nos alejamos de la ciencia???

    Si consideras que los conocimientos son un componente subjetivo, entonces sí, pero si lo tomamos así, no existe la ciencia entonces, ya que absolutamente todo lo que se investiga parte del marco teórico establecido. Precisamente esa es la razón por la que en muchas ocasiones se ha pensado que algo es blanco y con los años se ha concluido que era negro..
    Aunque a veces podamos pensar lo contrario, el conocimiento que tenemos hoy por hoy de la biología no es extenso comparado con la totalidad que creemos que puede existir. Hay muchísimos mecanismos a nivel celular y molecular que desconocemos por completo. Sabemos partes y mecanismos de funcionamiento celular, pero sesgado. Por poner un ejemplo, conocemos muchos aspectos del transporte intercelular, pero desconocemos muchos otros y presuponemos algunos, como el transporte de lípidos a la mitocondria Existen teorías recientes que asumen que hay unas proteínas intercambiadoras de fosfolípidos, en las que presuponen la existencia de unas flipasas que equilibren ambos lados de la membrana externa y algún mecanismo de transferencia de la membrana externa a la interna que se desconoce.
    Pero, aun así, sabemos que los lípidos son transportados a la mitocondria, aunque no sepamos el cómo. Existen muchísimos más ejemplos, pero no quiero extenderme todavía más en este aspecto.

    Dicho esto, creo que debemos ser humildes, ser conscientes de nuestras limitaciones, y trabajar en base a lo que conocemos y tener siempre presente que NO conocemos, ya que esto también puedo aportarnos datos.

    Jugamos a llamar de diferente manera a conceptos de terapia manual similares adornándolos de científicos??

    En este punto…posiblemente sí, pero no lo consideraría un adorno científico, sino un mayor conocimiento por parte de los terapeutas en los mecanismos lesionales. A fin de cuentas, todos buscan un mismo objetivo, aliviar la queja del paciente. Cada uno lo hace en base a un marco teórico, diferenciados en un mayor conocimiento en algún aspecto y es en éste en el que basan sus hipótesis. ¿Esto descarta al resto? Creo que es evidente que no.
    Y es ahí donde radica el hecho de sumar conocimientos, de conocer los diferentes conceptos de terapia manual, es precisamente esto lo que nos ayuda a una mejor comprensión de la realidad que tenemos delante, el paciente, y con ello, la consecuencia, poderle ofrecer un tratamiento adecuado a su realidad.

    Y ya por último… y haciendo referencia a la cuestión inicial… que puntos gatillo debemos tratar?
    Pues después de todo lo expuesto, según mi punto de visto, resulta sencillo. Aquellos que se encuentren formando parte de nuestra hipótesis lesional. Me da igual si es activo o latente, si considero que un músculo esta implicado en una lesión, y este músculo presenta PGM, para mi es una razón suficiente para tratarlos.
    Con esto no quiero decir que todo músculo implicado deba tener PGM ni que vaya a centrar mi tratamiento en ellos, sino unicamente que si me planteo hacer un tratamiento de PGM, será esa mi guía, mi hipótesis, mi razonamiento de la problemática del paciente.

    Gracias por compartir. Un placer aprender de todos vosotros.

    Salut!

  4. Oscar Sanchez · · Responder

    Estot totalmente de acuerdo contigo en que no nos podemos guiar con fe ciega en los pasos pars la identificacion de los PGM y que debemos basarnos en la experiencia clinica para poder identificar muchas veces el sindrome de dolor miofascial.

    El problema que veo en identificar primero una patologia motriz y luego apartir de localizarla comenzar a buscar los PGM que la producen es que ningun paciente que he tratado me ha venido sin ninguna patologis motriz. Cierto es que el tratamiento del SDM me ha sacado las castañas del fuego casi en la totalidad de los casos, pero no se hasta que punto me “guia” esa alteracion motriz.

    De lo que estoy 100% contigo es que la anamnesis en su totalidad, la creacion de una hipotesis y la corroboracion de la misma cuando tratamos es la forma mas adecuada.
    Y no guiarse por los patrones de dolor como si fuesen una guia maestra. Aunque con esto no quiero quitarles importancia.

    Un saludo,
    Óscar.

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