Dolor referido muscular, de la teoría a la clínica


Ante todo, en este texto se habla de dolor de origen muscular como aquel dolor que aparece a consecuencia de un estímulo nociceptivo en el músculo esquelético.

Sabemos que el músculo contiene nociceptores. También sabemos que determinados procesos patológicos, así como agresiones físicas o químicas en el músculo pueden estimular estos nociceptores. Esto puede dar lugar a dolor, que puede ser local, notado en el mismo sitio de la agresión, o referido, si se extiende hacia zonas distantes, más allá del músculo agredido.

El dolor es una queja frecuente de los pacientes y los que tratamos con problemas musculoesqueléticos, a menudo, asumimos que todo o parte del dolor es de origen muscular. Experimentalmente se puede modular este dolor con diferentes intervenciones y también puede provocarse, en sujetos que previamente no lo tienen, infiltrando en el músculo sustancias irritantes. La infiltración con sustancias irritantes como suero salino hipertónico es un procedimiento reconocido y usado desde hace tiempo (Kellgren 1938).

Cuando tratamos puntos gatillo miofasciales (PGM), el dolor descrito por el paciente a menudo es referido a otras estructuras normalmente también del sistema musculoesquelético. Las descripciones clínicas suelen coincidir con aquellas hechas a partir de ensayos infiltrando sustancias irritantes en un músculo de un sujeto sin dolor previo.

Graven-Nielsen enumera unas características importantes del dolor referido, que podrían aplicarse tanto al experimental cómo al clínico de los PGM (con excepciones puntuales):

  1. Durante el dolor local del tejido profundo, el dolor referido se siente en otra estructura somática distante. Puede implicar otras regiones del músculo y a menudo otras estructuras como diferentes músculos, tendones, articulaciones…
  2. El dolor referido es típicamente unidireccional. El estímulo de una zona provoca dolor referido en otra, pero el estímulo de la zona de dolor referido no provoca dolor en la primera.
  3. El dolor referido es una sensación profunda.
  4. Se requiere normalmente estímulos de más alta intensidad para provocar dolor referido que para provocar dolor local.
  5. El dolor referido aparece con retraso comparado con el dolor local.
  6. La intensidad del dolor referido se inhibe con el paso del tiempo y disminuye antes que el dolor local.
  7. No es necesaria actividad aferente espontánea en el área de dolor referido pero ésta puede facilitar el dolor referido. Un estímulo nocivo en la zona de referencia puede aumentar el dolor y un anestésico puede disminuirlo, pero estas intervenciones ni son determinantes ni producen grandes cambios.

Las características 4 y 5 nos hacen pensar en procesos de sensibilización central puesto que para que aparezca ésta se necesitan estímulos potentes y/o duraderos.

La característica 6 sugiere que el dolor referido es más susceptible de ser modulado que el local. Clínicamente alguna vez nos podemos encontrar con lo contrario: Provocar un dolor local intenso en la exploración y que el dolor referido aparezca y persista a pesar de que ya haya cesado el estímulo desencadenante (y también haya cesado la sensación de dolor local).

La característica 7 explica muchos errores diagnósticos ya que si el dolor referido compromete una zona sana, ésta puede comportarse como problemática ya que su dolor puede variar con diferentes estímulos locales: nociceptivos y no nociceptivos. Por ejemplo, el movimiento de una articulación dentro de un área de dolor referido puede provocar un aumento del dolor “articular”. El dolor puede también aliviarse en parte actuando sobre la zona de dolor referido, pero serán las actuaciones sobre la zona gatillo las que conseguirán modificar de forma más contundente el dolor referido.

Los PGM son focos de nocicepción más o menos intensa, según lo activo que sea el punto gatillo (Shah et al 2005), pero la nocicepción ocasionada por el PGM sin duda es persistente, duradera. Por este motivo, fácilmente puede provocar sensibilización central ya que cumple una de sus causas : Una actividad nociceptiva constante y duradera.

La explicación más plausible sobre el dolor referido es la combinación de dos modelos teóricos: la teoría de la convergencia  y la sensibilización del sistema nervioso central.

Las neuronas nociceptivas de segundo orden reciben múltiples sinapsis: Excitadoras e inhibidoras. Las señales llegan de neuronas de primer orden, de interneuronas o de vías descendentes.

Las fibras nociceptivas forman amplias redes en el asta dorsal, conectando con segundas neuronas en diferentes láminas e incluso en diferentes segmentos (Ling et al 2003). Aún así, la actividad en el asta dorsal no es tan amplia como cabría esperar ante la activación de nociceptores, aunque el número de neuronas activas en el asta dorsal aumenta en situaciones de inflamación muscular experimental (Mense 2010). También el campo receptivo de un grupo de neuronas del asta dorsal se extiende a otras zonas en presencia de inflamación muscular en zonas próximas (Hoheisel et al 1993). Así, el modelo de convergencia y sensibilización asume que la red de neuronas nociceptivas de primer orden tiene una parte de sinapsis silentes. Estas sinapsis relacionan estas neuronas con neuronas de segundo orden que poseen otros campos receptivos y, en determinadas condiciones, las sinapsis silentes se vuelven excitadoras. De esta forma, una neurona de segundo orden puede mandar un mensaje de nocicepción que, detonado por sinapsis silentes provenientes de otros campos receptivos, da a los centros de proceso supramedular una concepción errónea de la localización del estímulo nocivo.

Así, en la práctica clínica conviene tener presente la teoría y las características del dolor referido muscular:

  • Es de utilidad interrogar al paciente no sólo sobre la localización del dolor, sino también si éste se siente profundo o superficial. El dolor referido de origen muscular habitualmente no se percibe en la piel, sino profundo, abarcando otras estructuras somáticas. Aunque puede haber excepciones, merece la pena tenerlo en cuenta.
  • Es de vital importancia localizar los focos nociceptivos a tratar (entre ellos, los PGM) y no quedarse solamente con el área de dolor referido. Los mayores cambios en el dolor percibido se pueden conseguir tratando la fuente nociceptiva.
  • Se necesita tiempo y/o intensidad de estímulo nociceptivo para sensibilizar y provocar dolor referido. Esto explica que exista un periodo de latencia entre el mecanismo lesional y la aparición del dolor. Por ejemplo, días después de un accidente de tráfico, o a las horas de acabar un ejercicio o después de una jornada laboral…
  • En el momento de realizar la exploración hay que tener en cuenta que si queremos provocar la queja del paciente, si ésta es por dolor referido, el test, la demostración funcional o el estrés aplicado al paciente tiene que ser duradero, repetitivo y/o intenso. Por ejemplo, la compresión sobre el punto gatillo tiene que ser mantenida al menos unos cuantos segundos y con cierta intensidad para provocar dolor referido. Lo mismo ocurre con la contracción de un músculo cuándo su uso conlleva dolor referido.
  • El fenómeno de convergencia puede justificar la exploración y tratamiento de diferentes PGM que, aún sin ser causa principal del problema, pueden agravar el sufrimiento del paciente. Si hay focos de nocicepción muscular (PGM) que provocan dolor y sensibilización en una región dónde hay una fractura o sufrimiento articular, tratarlos puede mejorar el cuadro doloroso (sin perjuicio del tratamiento del problema principal). También, la convergencia ayuda a explicar que zonas donde se superponen diferentes patrones de dolor referido tienen más probabilidad de manifestar antes y más intensamente el dolor que el resto de regiones implicadas en un cuadro con múltiples PGM. La coexistencia de múltiples PGM en una región puede deformar los patrones de dolor en pro de mayor referencia en las zonas de solapamiento.

tabla

Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175-190, 1938

Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH. An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. Journal of Applied Physiology. 2005. 99: 1977-1984.

Hoheisel U, Mense S, Simons DG, Yu XM. Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stimulation of skeletal muscle: a model for referral of muscle pain? Neurosci Lett. 1993 Apr 16;153(1):9-12.

Ling LJ, Honda T, Shimada Y, Ozaki N, Shiraishi Y, Sugiura Y.Central projection of unmyelinated (C) primary afferent fibers from gastrocnemius muscle in the guinea pig. J Comp Neurol. 2003 Jun 23;461(2):140-50.

Graven-Nielsen T, Fundamentals of muscle pain, referred pain, and deep tissue hyperalgesia. Scand J Rheumatol. 2006; 35 (suppl 122): 1-43.

Mense S. Central nervous mechanisms of muscle pain: Ascending pathways, central sensitization, and pain-modulating systems. En: Mense S, Gerwin R Eds. Muscle Pain. Understanding the mechanisms. Berlin: Springer-Verlag; 2010. 105-175.

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2 comentarios

  1. […] Razonamiento Clínico: De la Conjetura a la Hipótesis. Concepto de Significación Clínica (1) #2NFSR Dolor neuropático: dolor irradiado y/o referido Mapas del dolor. Significación y utilidad clínica. DOLOR REFERIDO MUSCULAR, DE LA TEORÍA A LA CLÍNICA […]

  2. […] Dolor referido muscular, de la teoría a la clínica. […]

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