Caso clínico: Músculo Tibial Anterior y dolor anterior de tobillo.


A continuación os describo el caso de una paciente con un punto gatillo activo en el músculo tibial anterior. Se detalla la anamnesis, el examen físico y tratamiento. A modo de conclusión expongo el razonamiento clínico seguido y una serie de reflexiones.

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Paciente:

Mujer de 33 años, fisioterapeuta. Buen estado de salud general. Practica carrera a pie 2 veces a la semana desde hace 2 años (de forma discontinuada).

Síntomas:

Dolor en región anterior tobillo derecho. El dolor se agrava al andar dificultando la marcha normal.

Historia:

La paciente no recuerda un mecanismo lesional claro. Relata que el día anterior a la aparición de sus síntomas corrió una carrera a pie de 10 km, (nunca antes había corrido tanta distancia). Finalizó la carrera sin problemas pero cuando se despertó al día siguiente apareció su problema en el tobillo. A partir de ese momento dolor ha ido aumentando y ahora le limita la marcha dificultando caminar con normalidad. La paciente refiere que es como si “se hubiera hecho un esguince en el tobillo”.

Actividades o posturas que aumentan sus síntomas:

–       Andar.

–       Correr.

Actividades que disminuyen sus síntomas:

–       Reposo.

Comportamiento durante 24h:

–       Por la mañana: La paciente se levanta con dolor.

–       Durante el día: A medida que avanza el día aumentan sus molestias. Cuanto más camina, más dolor. Si no se mueve mucho esta mejor.

–       Por la noche: La noche anterior a la aparición de los síntomas se acostó sin dolor.

Dolor presente:

–       La paciente presenta un VAS de 7/10 en el momento actual. El dolor se localiza en la región anterior del tobillo derecho con ligera irradiación hacia el antepie.

Inspección:

–       Estado cutáneo normal. Temperatura normal. No se evidencia edemas ni otro signos relevantes o sugestivos de un proceso inflamatorio agudo.

Demostración funcional:

–       La paciente presenta dolor al caminar.

Movimientos activos:

–       Todos los movimientos activos del tobillo son indoloros.

Movimientos pasivos:

–       Flexión plantar: Rango normal. No dolor.

–       Flexión dorsal: Rango normal. No dolor.

–       Eversión: Rango normal. No dolor.

–       *Inversión: Rango normal. Dolor a la movilización pasiva al final del rango de movilidad. La paciente reconoce ese dolor como “su dolor”.

Movimientos activos resistidos:

–       Todos los movimientos activos contra resistencia manual son indoloros.

Palpación:

–       *La palpación del tendón del músculo tibial anterior reproduce los síntomas de la paciente.

–       *Encontramos en el músculo tibial anterior una banda tensa y un punto más doloroso a la presión. La palpación no reproduce el dolor de la paciente.

–       Resto de musculatura de la región sin hallazgos significativos.

Tests neurodinámicos:

–       No se considera necesario su realización.

Tratamiento 1 – Día 1:

Se le explica a la paciente los hallazgos obtenidos en la exploración y se recomienda un tratamiento dirigido a corregir la disfunción miofascial.

Se realiza el siguiente tratamiento:

–       Electroestimulación percutánea (EP-PGM) del punto gatillo del músculo tibial anterior. Se realiza la técnica de las 2 agujas convergentes sobre el punto gatillo. Obtenemos una respuesta de espasmo local (REL) con cada una de las agujas. Al producirse las REL la paciente nota su dolor referido en la zona anterior del tobillo.

–       Masaje de estiramiento local.

Tras el tratamiento la intensidad del dolor disminuye significativamente (1/10). La paciente presenta una ligera molestia al caminar a nivel del vientre muscular del tibial anterior (dolor postpunción) y tanto la palpación del tendón del tibial anterior como la movilización pasiva en inversión al final del rango de movilidad son indoloras.

Se le recomienda que en casa realice movilizaciones suaves para normalizar el grado de tensión miofascial. También se le desaconseja cualquier actividad deportiva, y se le pauta reposo relativo.

EP-PGM Tibial Anterior

Tratamiento 2 – Día 2:

La paciente acude con un VAS de 0. Se revaloran las referencias (*) obtenidas en el tratamiento anterior: tanto la palpación del tendón del tibial anterior como la inversión pasiva al final del rango son indoloras. El dolor en la marcha ha desaparecido, quedando solo un leve dolor (postpunción) en el vientre muscular del tibial anterior.

Ante estos hallazgos se decide no aplicar ningún tratamiento adicional y se le recomienda a la paciente la reanudación progresiva de su actividad deportiva.

Comentarios y reflexiones:

–       La aparición del dolor de la paciente después de una carrera con una distancia nueva para ella nos hace pensar en un “ síndrome por sobreuso/nuevo uso”. Esta clasificación no excluye la existencia de PGM. De hecho tanto la sobreutilización de un músculo (“sobrecarga muscular”) como la realización de actividades a las que no se este acostumbrado son causas de activación de PGM clásicamente descritas por la Dra. Travell y el Dr. Simons.

–       El hecho de que la palpación del tendón del músculo tibial anterior sea dolorosa no implica necesariamente afectación tendinosa y solo nos informa de una hipersensibilidad a la presión característica, aunque no exclusiva, de los PGM.

–       El dolor al final del rango de la inversión con sobrepresión podría ser indicativo de una disfunción articular pero no excluye la afectación las partes blandas situadas en la cara anterior del tobillo por el estiramiento al que se ven sometidas.

–       La combinación de la palpación positiva del tendón del tibial anterior, junto con la inversión con sobrepresión dolorosa al final del rango y el hallazgo de una banda tensa con un punto más doloroso a la presión hacen pensar que la activación aguda de un PGM puede ser la causa del problema o cuando menos un factor contribuyente a esta presentación clínica. Esta hipótesis se ve reforzada por el hecho de que la paciente nunca había corrido tanta distancia (su máximo había sido 8km), lo cual nos hace pensar en una mecánica anómala de carrera en la que sobreutiliza el tibial anterior por una talonación excesiva en detrimento de una mayor activación de los flexores plantares.

–       Es interesante resaltar que la palpación del músculo tibial anterior no provocaba dolor referido. Hemos de recordar que este no es un criterio diagnóstico para un PGM, solo es un hallazgo confirmatorio en presencia de los hallazgos fundamentales para su diagnóstico. Los criterios diagnósticos necesarios son la presencia de la banda tensa con una focalidad dolorosa a la presión. Asi mismo vemos como aunque no seamos capaces de reproducir el dolor de la paciente mediante la palpación, el dolor referido se reproduce con muchisima más faciliadad y frecuencia mediante la introdución de la aguja en el PGM. La obtención de una REL con cada aguja es otro hallazgos confirmatorio.

–       Este caso muestra por una parte que una activación aguda de un PGM puede ser confundida con una tendinitis o con un problema articular o ligamentoso. Por otra parte también muestra que la punción seca (PS) es un método excelente para el control del dolor en pacientes con problemas agudos y no solo en pacientes con dolor crónico.

–       La elección de la EP-PGM frente a la técnica de PS descrita por el Dr. Hong se fundamenta en el escaso dolor postpunción que origina esta técnica y en la mayor tolerabilidad de este tipo de PS que muestra muchos pacientes con miedo a las agujas o con especial aprensión a las REL.

–       Hay que destacar la importancia del razonamiento clínico y de la búsqueda de parámetros de revaloración tanto objetivos como subjetivos como guía al tratamiento. Una incorrecta palpación junto con un tratamiento no guiado por el razonamiento clínico, no solo transforman un tratamiento invasivo de un PGM en algo totalmente inefectivo sino que además desprestigian una técnica fundamental para los fisioterapeutas y lo más importante, causan un sufrimiento innecesario a los pacientes.

Claudio Rovira Cervera. Fisioterapeuta.

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15 comentarios

  1. Jose Cantero · · Responder

    Hola Claudio, muchas gracias por compartir este caso clínico. Quería pedirte si puedes especificar qué parámetros has utilizado para la aplicación de la electroestimulación. Y saber cuántos días pasaron desde el día de la carrera hasta el primer día de tratamiento. Saludos

    1. Hola José,

      Gracias por tu comentario.

      Los parámetros utilizados para la EP-PGM fueron:

      *Corriente bifásica asimétrica compensada (tipo TENS).
      *Frecuencia: 4 Hz.
      *Tiempo de impulso: 50 microsegundos.
      *Intensidad: la mínima necesaria para provocar contracciones visibles agradables para el paciente.
      *Duranción: 15 minutos

      El tratamiento se realizó el día siguiente de la carrera.

      ¡Un saludo!

  2. Hola, en primer lugar enhorabuena por la entrada. Se aprende mucho con este tipo de artículos. Mi comentario es que si la justificación de la aparición del problema de la paciente (es decir “la causa”) es el sobreuso/nuevo uso de esa musculatura, debería haberse producido también en el otro tibial. Como no es así el problema es sólo un síntoma que creo que no resuelve todo el problema, creo que se debería haber valorado las posibles disfunciones del pie y otras articulaciones (rodilla, cadera…) y evidentemente tratarlas.

    Gracias y un saludo

    1. Hola César,

      Gracias por tu comentario.

      Vamos por partes:

      -La hipótesis de que el problema de la paciente es por nuevo uso/sobreuso no puede excluirse por el hecho de que los síntomas no aparezcan bilateralmente. De hecho es poco frecuente en este tipo de problemas la aparición de síntomas bilaterales. La presentación clínica más habitual suele ser la de afectación unilateral de una región en concreto, y esto se debe en parte a que la mecánica de una extremidad no es igual a la de la otra (bien sabido es por todos que no somos simétricos).

      -Estoy de acuerdo contigo de que el dolor de la paciente es un síntoma. Y en este caso podemos pensar que es el síntoma producido por la activación de un PGM en el tibial anterior. Puedes pensar que el tratamiento de este PGM no resuelve el problema, pero lo realidad es que así lo hizo, y la paciente continua corriendo y sin síntomas.

      -También estoy contigo en que se podría haber valorado las disfunciones del pie y de la cadera (y también de la rodilla, no lo olvides). Esto no se hizo por los siguientes motivos: por un lado porque el tiempo tanto de la exploración como del tratamiento son limitados en la primera visita y debemos priorizar. Por otro lado no se realizó la exploración que refieres en la segunda visita porque la paciente estaba asintomática (pasó de un VAS 7/10 a uno de 1/10). Siendo pragmáticos (y prácticos) si la paciente esta bien, y el motivo por el que realizó su consulta esta solucionado, no cabe hacer nada más.
      Me gustaría resaltar aquí que el Síndrome de Dolor Miofascial consta de dos fases de tratamiento:
      FASE 1: Tratamiento del dolor. Es decir, tratamiento de los PGM como focos nociceptivos.
      FASE 2: Tratamiento de los factores de activación y perpetuación. Es decir todo aquello que pueda activar o perpetuar los PGM. A saber: desequilibrios musculares, hipomovilidades articulares, inestabilidades, posturas incorrectas, problemas neurodinámicos, gesto o técnica deportiva inadecuada, apoyo podal anómalo, etc, etc.
      Es importante tener en cuenta que el problema de la paciente es un problema agudo y es la primera vez que le ocurre, por lo cual no hay necesidad de buscar factores adicionales que justifiquen su problema. Si el problema fuera crónico o fuese un problema recidivante entonces habría que realizar exploraciones adicional que nos dieran información sobre otras estructuras o regiones involucradas en el cuadro clínico de la paciente, para de esta manera poder corregir las alteraciones que se precisaran.

      Espero haber aclarado alguna de las cuestiones que planteas.

      ¡Un saludo!

  3. Raul Giraldo · · Responder

    Es un verdadero placer para los que practicamos con asiduidad esta tecnica, poder leer casos clinico de este tipo. En cada uno de ellos se sacan cosas positivas para nuestro propio trabajo, nos ayudan a mejorar. Os animo a que sigais con este blog porque somo muchos los que nos aprovechamos de vuestros conocimientos

    1. Hola Raúl,

      Muchas gracias por tu comentario. Son estos comentarios y gente como tú los que nos animan a continuar nuestro trabajo de difusión en este Blog. Esperamos que nuestras aportaciones sobre los PGM y el SDM nos ayuden a todos a mejorar como profesionales sanitarios y sirvan para optimizar nuestra capacidad de mejorar la calidad de vida de nuestros paciente día a día.
      ¡Un saludo!

  4. Que tal compañero. Muy buena la entrada. Me gustaria que me dijeras donde has comprado el Electroestimulación percutánea (EP-PGM). Un saludo

    1. Hola Osteolinares,

      El aparato que uso para la EP-PGM es un TENS normal y corriente. La única característica que tiene es que la intensidad se regula mediante una ruedecita de manera manual y no digital como algunos modelos. No recuerdo bien donde lo adquirí.
      Para la EP-PGM se puede utilizar este tipo de TENS o también aparatos de electroacupuntura, ya que estos aparatos están especialmente diseñado para la aplicación percutánea de la corriente eléctrica.

      ¡Un saludo!

  5. Hola Claudio, muchas gracias por compartir el caso clínico, pero sobretodo por currarte el razonamiento y describirnos todo el proceso. Quisiera plantearte dudas que de antemano ya te doy las gracias por responder:
    Me gustaría saber por qué no consideras oportuno un test neurodinámico. Quizás, y si me permites la sugerencia, hubiera servido como parámetro de evaluación y posterior reevaluación tras tu intervención, testar y retestar, nada que no sepas. O simplemente eliminar la conjetura de que fuera causa neurológica, realizando el screening o diferenciación estructural.

    Por otro lado, mi pregunta es, si tras el tratamiento del PGM y la mejora considerable relevante, ¿realizarías un seguimiento modificando la técnica de correr? ¿Puede aparecer de nuevo ese PGM?

    Y por último y ya me callo, respecto a la técnica de la punción seca y la destrucción de la placa motora (rectifícame si me equivoco con dicha afirmación), el camino a seguir para desarrollar una contracción motora debe modificarse, pero al cabo de un tiempo se realiza una reorganización (por la plasticidad) con el consiguiente “peligro” de volver a desarrollar de nuevo esa placa motora “tocapelotas”. ¿Hay recaídas? ¿O se debe educar el tipo de gesto lesivo para que no se produzca de nuevo el PGM?
    Gracias y un saludo!

    1. Hola Fisioaso,

      Es todo un placer leerte en nuestro Blog de los Puntos Gatillo. Gracias por tu aportación.

      Te contesto a tus preguntas:

      – No realicé un test neurodinámico porque se considera un “test en caso necesario”. Es decir un test a realizar si el examen físico básico no ha encontrado nada relevante. El dolor en la marcha (demostración funcional), y el dolor al final del rango de la inversión pasiva, así como a la palpación del vientre muscular (banda tensa con punto más doloroso a la presión) y del tendón, son hallazgos suficientes para realizar la revaloración del tratamiento. Es cierto que se podría haber realizado algún test neurodinámico, pero por cuestiones de tiempo hay que limitar la exploración en algún punto.

      – Quiero aclarar que el hecho de que un test neurodinámico se considere “relevante”, no implica que el problema sea neural. Ya hace muchos años que la Dra. Travell documentaba que los PGM con sus banda tensas puede provocar atrapamientos neurales, es decir que los músculos en si mismos son interfases importantes para algunos nervios, y la tensión provocada por los PGM puede generar alteraciones en la neurodinámica de esa zona.

      – No se realizó un seguimiento de la técnica de la carrera de la paciente, en parte porque la paciente lleva soportes plantares (plantillas) correctamente adaptados por el podólogo. Lo que si se le explicó a la paciente es que debía realizar un incremento gradual de la carga de entrenamiento.
      El hecho de que la paciente no haya tenido problemas recurrentes me hace pensar que más que un problema de la técnica especifica, el problema fue que esa técnica era incorrecta porque la carga de trabajo fue excesiva (fatiga+++). La reducción y posterior incremento progresivo de las cargas de trabajo, con frecuencia, en mi experiencia, suele resolver este tipo de cuestiones.

      – Entiendo que en tu último párrafo quieres decir que si no corregimos el movimiento disfuncional el PGM volverá a aparecer. Estoy de acuerdo contigo en esto y pienso que en muchos casos, es fundamental la corrección del patrón de movimiento anómalo (ya sea por debilidades, acortamientos, hipomovilidades articulares, hipermovilidades/inestabilidades, etc) para la resolución de un SDM. El caso que presento es un caso bastante atípico, por un lado porque es de presentación aguda, y por otro porque se trata de un SDM monomuscular, lo cual no suele ser lo habitual en los pacientes que tratamos. Es mucho más frecuente los SDM subagudos o crónicos con PGM en varios músculos. En este tipo de paciente no solo es necesario el tratamiento de los PGM (FASE 1 del SDM: eliminación del PGM como foco nociceptivo) sino también la corrección de los factores de activación/perpetuación de dichos PGM (FASE 2 del SDM). Con frecuencia sí la FASE 2 del tratamiento no se realiza se producen las recidivas.

      – Ya por último, así yo también me callo, (y me voy a cenar que ya son horas), me gustaría resaltar que la corrección de movimiento disfuncional es importantísima en el tratamiento del SDM. Pero también me gustaría comentar que basandonos en el trabajo de Karen Lucas, el tratamiento de los PGM puede ser capaz de normalizar patrones de reclutamiento muscular anómalos. (Los PGM no solo causan dolor, sino también disfunción motora). Aquí te dejo las referencias de sus publicaciones:

      Karen R. Lucas, Barbara I. Polus, Peter A. Rich. Latent myofascial trigger points: their effects on muscle activation and movement efficiency. Journal of Bodywork and Movement Therapies (2004) 8, 160–166 .

      Karen R. Lucas, Peter A. Rich, Barbara I. Polus. Muscle activation patterns in the scapular positioning muscles during loaded scapular plane elevation: The effects of Latent Myofascial Trigger Points. Clinical Biomechanics 25 (2010) 765–770.

      Interesante… ¿no?

      ¡Un saludo!
      ¡Y muchas gracias de nuevo por tus comentarios!

  6. Muy interesante! Deseando que compartas todos estos conocimientos en el próximo seminario de T&S en Mallorca 😉

  7. Gracias Claudio por tu respuesta, muy satisfactoria.
    Muy de acuerdo con la relevancia del test neural, que aunque dé positivo, el hallazgo no sea exclusivamente neural, de hecho, tenemos sistema para eliminarlo de la ecuación, con la diferenciación estructural. Por ese hecho, y tras tu tratamiento de PS (que aunque el resultado de dolor ya sea concluyente) seguramente al realizar de nuevo el test tengas resultados también positivos (diagrama de movimiento elimino la P y obtengo rango limpio), lo que todavía confirmaría más tu hipótesis inicial. Pero si no tuviste tiempo, me parece bien que vayas “por faena”.
    Por último, me gusta mucho el enfoque que le dáis para evitar la perpetuación, al fin y al cabo trabajaréis con control motor, análisis de movimiento, reeducación postural y mecánica, etc. con el fin de “reprogramar” a nivel sistema nervioso el patrón gestual y de reclutamiento motor, (lo que le llamáis fisioterapia neuro-musculo-esquelética) porque aunque hagamos la PS, los patrones no tienen por qué venir espontáneamente tras eliminación del PGM, ¿no?
    De todas formas, echando el vistazo a los estudios y algún que otro más de Karen R Lucas, me parece increíble que así suceda, el cambio es realmente espontáneo. Lo que no entiendo es por qué sin haber trabajado dicho control tras la eliminación del PGM.
    Felicidades de nuevo por la entrada

  8. Hola Claudio:

    Está genial el blog, muchas gracias por compartir el caso clínico. Me gustaría hacerte una pregunta sobre el material que tienes en la foto de este caso clínico. Estoy buscando esas pinzas de cocodrilo para el mismo modelo de TENS que el que tienes en la foto, pero no sé exactamente cuál es… ¿podrías decirme dónde puedo adquirirlas?

    Muchas gracias y saludos!!

    1. Gracias Sergio. Yo el material relacionado con la punción seca lo pido a http://www.myofib.com. (Supongo que en otras tiendas relacionadas con la acupuntura también se podrán adquirir). Un saludo.

      1. Sergio · ·

        Gracias Claudio, saludos!

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