SÍNDROMES DE DOLOR MIOFASCIAL MONOMUSCULARES I.


José Miota Ibarra.

Fisioterapeuta del equipo olímpico italiano de triatlón.

Fisioterapeuta del grupo de entrenamiento de triatlón JFT.

Docente de Seminarios Travell y Simons.

El hecho de convivir 24 horas con un grupo de deportistas profesionales hace que, de manera frecuente, me pueda enfrentar a una situación poco habitual en otros ámbitos asistenciales: El síndrome de dolor miofascial (SDM) monomuscular (1).

En la mayoría de las ocasiones, los pacientes no acuden de forma inmediata a ver a los fisioterapeutas y nos solemos encontrar cuadros clínicos con días, meses o incluso años de evolución. Buscar y encontrar en estos casos el origen del problema puede ser complicado, ya sea un SDM o cualquier otra condición. Si creemos que se trata de una causa miofascial, encontrar los puntos gatillo miofasciales (PGM) responsables de ese SDM, resulta en ocasiones, una tarea ardua. El reto mayor al que nos enfrentamos no es el tratamiento indiscriminado de PGM sino encontrar y tratar de manera efectiva aquellos que resultan realmente relevantes (2, 3). Hasta que estos no sean incluidos en el tratamiento, nuestros resultados no serán satisfactorios. En ocasiones, el tratamiento efectivo de estos PGM inactiva también PGM secundarios a ellos, consiguiendo que su tratamiento sea innecesario. Es posible que la activación de otros PGM se produzca no sólo por los problemas asociados directamente con el PGM primario (inhibición, debilidad, reclutamiento anárquico etc.), sino también por encontrarse en las áreas de dolor referido del mismo (2, 4). Si bien un estímulo suficientemente intenso no necesita mucho tiempo para activar un PGM, el dolor referido aparece con cierto retardo respecto al mecanismo activador (4, 5), y puede sentirse fuera del músculo afectado o incluso en otro tipo de estructuras (tendones, ligamentos, articulaciones). A mayor tiempo de evolución de un SDM, más amplios y complejos pueden ser el diagnóstico y el tratamiento, dado que el problema puede propagarse espacialmente a otros grupos musculares u otras regiones anatómicas, en las que también se podrían desarrollar PGM activos. A menor tiempo de evolución, el diagnóstico y tratamiento suelen ser más sencillos y con mayores posibilidades de éxito. Este suele ser el caso de los SDM monomusculares.

Material deportivo y SDM monomuscular

En el deporte profesional, y en las disciplinas de resistencia en particular, los altos volúmenes de entrenamiento desgastan el material rápidamente. Ello, unido a las exigencias de las marcas deportivas que suministran el material a los deportistas hacen que sea bastante común encontrarse con ciertos problemas a la hora de estrenar y adaptarse a esos nuevos modelos, geometrías o innovaciones que lanza el mercado. Estos cambios en las herramientas de trabajo, estas novedades, son un claro ejemplo de un mecanismo activador directo de PGM.

Un caso concreto de una de nuestras triatletas fue el cambio de las zapatillas de ciclismo. El hecho de estrenarlas en un rodaje de 2h, generó un dolor en el borde medial del talón y en el arco plantar interno.


Patrón de dolor referido de los PGM del músculo abductor del dedo gordo.
Mayoral del Moral O, Torres Lacomba M, Sánchez Méndez O. Capítulo 21: Punción seca de músculos y otras estructuras de la pierna y el pie. En: Mayoral del Moral O, Salvat Salvat I, editores. Fisioterapia Invasiva del síndrome de dolor miofascial. Manual de punción seca de puntos gatillo. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017. p. 437-479.
CORTESÍA DE EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA

Normalmente, cuando los triatletas llegan con un dolor agudo y concreto de estas características, intento tranquilizarles. Suele ser relativamente fácil encontrar la causa de este dolor debido a su corta evolución. También su pronóstico suele ser bueno. En este caso concreto, la angustia de la triatleta era algo mayor, ya que la zona de dolor correspondía con el área de dolor que sintió hace años cuando fue diagnosticada de una fascitis plantar, y ese es un problema más farragoso del que los deportistas no quieren ni oír hablar. Una de mis primeras preguntas fue si había habido algún cambio de material. Tras su respuesta afirmativa y completar la anamnesis, la exploración parecía confirmar que ese nuevo modelo de zapatillas, con un nuevo sistema de cierre más apretado, fueron la causa de ese SDM monomuscular por activación de un PGM en el abductor del dedo gordo.  Quizá en aquella ocasión cuando fue diagnosticada de fascitis plantar, también tuviera PGM activos en este músculo, pues es bastante frecuente (6).

De primeras me decanté por un tratamiento conservador que incluía técnicas de liberación por presión, movilizaciones, estiramientos y calor, aparte de volver a las zapatillas anteriores al menos durante unos días. Pero no fue suficiente. En ocasiones he podido observar, sobre todo en casos de SDM monomusculares de corta evolución como, con un tratamiento conservador y eliminando la causa que lo originó, el problema desaparece manteniendo la actividad normal del deportista. En este caso, aunque hubo cierta mejoría, no tanta como la esperada. El hecho de que la triatleta estuviera pedaleando durante dos horas, manteniendo esa compresión o esa nueva posición del pie, pudo ser un input suficientemente nocivo como para que ese primer tratamiento conservador no fuera del todo efectivo. El bombardeo nociceptivo constante desde una zona isquémica e hipóxica como ha demostrado ser un PGM (7), es capaz de iniciar procesos de sensibilización periférica que se pueden traducir en fenómenos como la hiperalgesia y alodinia (2, 4) y también generar cambios neuroplásticos en el asta dorsal de la médula, dando lugar a una sensibilización central, ligada a los fenómenos anteriormente descritos y también al característico dolor referido procedente de los PGM (8).  

No resuelto el problema completamente, en la siguiente sesión añadí la punción seca del abductor del dedo gordo para complementar el resto del tratamiento y esta vez sí, los resultados fueron satisfactorios.

Puesto que debía volver a utilizar las nuevas zapatillas, estas se introdujeron de manera más progresiva, alternando su uso con el modelo antiguo durante unos días. Además, añadiendo un programa de auto tratamiento, la adaptación fue más adecuada y sin molestias.

Este es sólo un ejemplo de los múltiples que he visto a lo largo de estos años que llevo tratando a triatletas profesionales. Otros casos bastante frecuentes están relacionados con la bicicleta, cuando por algún motivo, hay algún cambio en la posición normal debido, por ejemplo, a la bajada inesperada de la altura del sillín, un desajuste inesperado en las calas de las zapatillas por un tornillo que se afloja o incluso, al pedaleo forzado por no poder cambiar de desarrollo al acabarse la batería del cambio electrónico en el transcurso de un entrenamiento.

Los deportistas profesionales son especialmente sensibles a los cambios, sean del tipo que sean. Sus rutinas, patrones, esquemas y cargas de entrenamiento están ajustadas y diseñadas de manera minuciosa, y cualquier alteración de alguno de estos elementos conlleva un desequilibrio que puede desencadenar, en el mejor de los casos, un SDM monomuscular.

BIBLIOGRAFÍA

1.         Mayoral del Moral O, Salvat Salvat I. Fisioterapia invasiva del síndrome de dolor miofascial: manual de punción seca de puntos gatillo. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017.

2.         Mayoral del Moral O, Salvat Salvat I, Miota Ibarra J, Martínez Cuenca JM. El síndrome de dolor miofascial y los puntos gatillo miofasciales. In: Mayoral del Moral O, Salvat Salvat I, editors. Fisioterapia Invasiva del síndrome de dolor miofascial. Manual de punción seca de puntos gatillo. Madrid: Editorial Medica Panamericana; 2017. p. 3-25.

3.         Mayoral del Moral O. Tesis doctoral: Diagnóstico y fisioterapia invasiva del síndrome de dolor miofascial y de los puntos gatillo miofasciales. Alcalá de Henares, Madrid: Universidad de Alcalá; 2017.

4.         Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo. 2 ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2002.

5.         Graven-Nielsen T. Fundamentals of muscle pain, referred pain, and deep tissue hyperalgesia. Scand J Rheumatol. 2006(35 (suppl 122)):1-43.

6.         Mayoral del Moral O, Torres Lacomba I, Sánchez Méndez Ó. Punción seca de músculos y otras estructuras de la pierna y el pie. In: Mayoral del Moral O, Salvat Salvat I, editors. Fisioterapia Invasiva del Síndrome de Dolor Miofascial. Manual de punción seca de puntos gatillo. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017. p. 437-479.

7.         Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH. An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol 2005;99(5):1977-84.

8.         Mense S. Central nervous mechanisms of muscle pain: Ascending pathways, central sensitization, and pain-modulating systems. In: Mense S, Gerwin RD, editors. Muscle Pain. Understanding the mechanisms. Berlin: Springer-Verlag; 2010. p. 105-175.

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