Punción Seca vs. Infiltración de Lidocaína (CZ HONG)

Nos encontramos ante uno de los artículos que marcó un antes y un después en la práctica clínica de la punción de Puntos Gatillo Miofasciales (PGM), y que pese a publicarse ya hace unos años, sigue siendo una referencia citada en las publicaciones más actuales. Se trata de un estudio publicado en 1994 por la revista American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation en el que el Dr. Chang-Zern Hong, especialista en dolor miofascial, comparó la efectividad de la Punción Seca versus la infiltración de lidocaína al 0,5% a la hora de tratar los PGM.

En el estudio, se trataron 58 pacientes (16 hombres y 42 mujeres) los cuales presentaban dolor miofascial causado por, como mínimo, un PGM activo en uno de los dos trapecios superiores. El diagnóstico de dichos PGM se hizo teniendo en cuenta los criterios de Travell y Simons: 1) puntos sensibles en una o más bandas tensas musculares palpables, 2) presencia del patrón de dolor referido típico del punto gatillo 1 del trapecio (zona paravertebral cervical ipsilateral, zona mastoidea o zona temporal), 3) obtención de espasmo local visible o palpable,  mediante palpación súbita de la banda tensa y 4) restricción del rango de movimiento en inclinación cervical contralateral.

Como medidas de referencia se tomaron tres parámetros:

1- La valoración subjetiva del dolor medida mediante la Escala Analógica Visual (EAV 0-10).

2- El rango de movimiento activo, en el que se valoraba, mediante un goniómetro, la inclinación cervical contralateral en sedestación.

3- El umbral de dolor a la presión medido mediante un algómetro [dispositivo que indica la presión que se ejerce sobre un área conocida (habitualmente 1cm²)]. La medición se realiza de la siguiente manera. Como se muestra en la foto, se ubica el cabezal del algómetro sobre el PGM y se va ejerciendo una presión que se va incrementando a razón de 1Kg/s. Cuando ésta empieza a ser molesta para el paciente, se anota el valor que marca la aguja. Se realizan 3 mediciones, y el dato final será la media de las 2 mediciones de menor valor.

Los 58 pacientes se dividieron en 4 grupos:

a: (26 sujetos) infiltración con lidocaina CON provocación de Respuesta de Espasmo Local (REL*)

b: (15 sujetos) punción seca CON provocación de REL

c: (9 sujetos) infiltración con lidocaina SIN provocación REL

d: (8 sujetos) punción seca SIN provocación de REL

*La REL es una sacudida brusca que acontece en la banda tensa cuando con cierta velocidad se atraviesa el PGM con una aguja.

El 58% del grupo a y el 47% del grupo b refirieron un alivio total de su dolor inmediatamente después de la infiltración o la punción seca (sin diferencias significativas entre los dos abordajes). El resto de los sujetos de los grupos a y b describieron su dolor con valores de 1 o 2 en la EAV, cuando inicialmente los valores eran 7 u 8. Ninguno de los pacientes de los grupos c y d refirieron este alivio inmediato del dolor. A su vez, en los grupos a y b, el umbral del dolor a la presión aumentó de modo significativo tras las diferentes punciones (hubo que hacer más presión para que el sujeto refiriese dolor), y en los grupos c y d los valores practicamente no cambiaron. Lo mismo sucedió con el rango de movimiento. En los grupos a y b aumentó de modo significativo justo después de las punciones, y no lo hizo en los grupos c y d.

Pese a que no existieron direfencias significativas en cuanto a los resultados inmediatos entre la infiltración con lidocaína y la punción seca, esta segunda producia dolor postpunción en el 100% de los sujetos, descrito por ellos como una sensación de presión constante o dolor sordo, diferente al causado por los PGM y mucho más tolerable que éste. Por otro lado, menos de la mitad de los sujetos intervenidos mediante infiltración de lidocaína experimentaron este dolor postpunción (42%). Es importante destacar que en los grupos de punción seca, la técnica se aplicó con agujas intramusculares, en lugar de con la herramienta empleada más habitualmente en la punción seca, que son agujas de filamento sólido, más finas que las intramusculares y sin punta biselada (esto seguramente podría influir en la existencia de mayor dolor postpunción, ya que las agujas intramusculares producen una lesión tisular mayor que las agujas de filamento sólido).

En una revaloración a las dos semanas, los valores de control tendian a empeorar gradualmente.

En conclusión:

1- La infiltración de lidocaina al 0,5% y la punción seca de los PGM reducen el dolor miofascial, aumentan de manera equivalente el umbral de dolor a la presión y el rango de movimiento del músculo tratado, cuando ambas técnicas provocan REL

2- Tras 2 semanas los efectos se mantienen relativamente, pero con tendencia a empeorar con el tiempo.

3- La punción seca con obtención de REL es más efectiva que la infiltración cuando ésta no provoca REL.

4- Es frecuente sufrir dolor postpunción, diferente al dolor miofascial, especialmente tras la punción seca. Normalmente desaparece en un máximo de una semana. Recordemos que en éste estudio, la punción seca se realizó con agujas intramusculares y no con agujas de filamento sólido.

Estudios posteriores como los de Ga et al. (2007) o Venancio et al. (2009) han llegado a conclusiones similares a las que llegó el Dr. Chang-Zern Hong en 1994. Cabe mencionar que según Ga et al. el dolor postpunción fué similar en la infiltración y la punción seca cuando ésta se aplicó con agujas de filamento sólido (agujas de acupuntura).

Existen otros estudios publicados que comparan diferentes técnicas de punción de PGM, pero no siempre cuentan con criterios diagnósticos claros ni una clara descripción de la técnica terapéutica, de modo que las conclusiones de estos ensayos no son fiables por no describir correctamente la metodología empleada.

Miki Martínez (@fisiopremia)