Punción Seca vs. Infiltración de Lidocaína (CZ HONG)


Nos encontramos ante uno de los artículos que marcó un antes y un después en la práctica clínica de la punción de Puntos Gatillo Miofasciales (PGM), y que pese a publicarse ya hace unos años, sigue siendo una referencia citada en las publicaciones más actuales. Se trata de un estudio publicado en 1994 por la revista American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation en el que el Dr. Chang-Zern Hong, especialista en dolor miofascial, comparó la efectividad de la Punción Seca versus la infiltración de lidocaína al 0,5% a la hora de tratar los PGM.

En el estudio, se trataron 58 pacientes (16 hombres y 42 mujeres) los cuales presentaban dolor miofascial causado por, como mínimo, un PGM activo en uno de los dos trapecios superiores. El diagnóstico de dichos PGM se hizo teniendo en cuenta los criterios de Travell y Simons: 1) puntos sensibles en una o más bandas tensas musculares palpables, 2) presencia del patrón de dolor referido típico del punto gatillo 1 del trapecio (zona paravertebral cervical ipsilateral, zona mastoidea o zona temporal), 3) obtención de espasmo local visible o palpable,  mediante palpación súbita de la banda tensa y 4) restricción del rango de movimiento en inclinación cervical contralateral.

Como medidas de referencia se tomaron tres parámetros:

1- La valoración subjetiva del dolor medida mediante la Escala Analógica Visual (EAV 0-10).

2- El rango de movimiento activo, en el que se valoraba, mediante un goniómetro, la inclinación cervical contralateral en sedestación.

3- El umbral de dolor a la presión medido mediante un algómetro [dispositivo que indica la presión que se ejerce sobre un área conocida (habitualmente 1cm²)]. La medición se realiza de la siguiente manera. Como se muestra en la foto, se ubica el cabezal del algómetro sobre el PGM y se va ejerciendo una presión que se va incrementando a razón de 1Kg/s. Cuando ésta empieza a ser molesta para el paciente, se anota el valor que marca la aguja. Se realizan 3 mediciones, y el dato final será la media de las 2 mediciones de menor valor. Captura de pantalla 2013-03-25 a la(s) 22.53.26

Los 58 pacientes se dividieron en 4 grupos:

a: (26 sujetos) infiltración con lidocaina CON provocación de Respuesta de Espasmo Local (REL*)

b: (15 sujetos) punción seca CON provocación de REL

c: (9 sujetos) infiltración con lidocaina SIN provocación REL

d: (8 sujetos) punción seca SIN provocación de REL

*La REL es una sacudida brusca que acontece en la banda tensa cuando con cierta velocidad se atraviesa el PGM con una aguja.

Captura de pantalla 2013-03-07 a la(s) 10.00.39

El 58% del grupo a y el 47% del grupo b refirieron un alivio total de su dolor inmediatamente después de la infiltración o la punción seca (sin diferencias significativas entre los dos abordajes). El resto de los sujetos de los grupos a y b describieron su dolor con valores de 1 o 2 en la EAV, cuando inicialmente los valores eran 7 u 8. Ninguno de los pacientes de los grupos c y d refirieron este alivio inmediato del dolor. A su vez, en los grupos a y b, el umbral del dolor a la presión aumentó de modo significativo tras las diferentes punciones (hubo que hacer más presión para que el sujeto refiriese dolor), y en los grupos c y d los valores practicamente no cambiaron. Lo mismo sucedió con el rango de movimiento. En los grupos a y b aumentó de modo significativo justo después de las punciones, y no lo hizo en los grupos c y d.

INF

Pese a que no existieron direfencias significativas en cuanto a los resultados inmediatos entre la infiltración con lidocaína y la punción seca, esta segunda producia dolor postpunción en el 100% de los sujetos, descrito por ellos como una sensación de presión constante o dolor sordo, diferente al causado por los PGM y mucho más tolerable que éste. Por otro lado, menos de la mitad de los sujetos intervenidos mediante infiltración de lidocaína experimentaron este dolor postpunción (42%). Es importante destacar que en los grupos de punción seca, la técnica se aplicó con agujas intramusculares, en lugar de con la herramienta empleada más habitualmente en la punción seca, que son agujas de filamento sólido, más finas que las intramusculares y sin punta biselada (esto seguramente podría influir en la existencia de mayor dolor postpunción, ya que las agujas intramusculares producen una lesión tisular mayor que las agujas de filamento sólido).

En una revaloración a las dos semanas, los valores de control tendian a empeorar gradualmente.

En conclusión:

1- La infiltración de lidocaina al 0,5% y la punción seca de los PGM reducen el dolor miofascial, aumentan de manera equivalente el umbral de dolor a la presión y el rango de movimiento del músculo tratado, cuando ambas técnicas provocan REL

2- Tras 2 semanas los efectos se mantienen relativamente, pero con tendencia a empeorar con el tiempo.

3- La punción seca con obtención de REL es más efectiva que la infiltración cuando ésta no provoca REL.

4- Es frecuente sufrir dolor postpunción, diferente al dolor miofascial, especialmente tras la punción seca. Normalmente desaparece en un máximo de una semana. Recordemos que en éste estudio, la punción seca se realizó con agujas intramusculares y no con agujas de filamento sólido.

Estudios posteriores como los de Ga et al. (2007) o Venancio et al. (2009) han llegado a conclusiones similares a las que llegó el Dr. Chang-Zern Hong en 1994. Cabe mencionar que según Ga et al. el dolor postpunción fué similar en la infiltración y la punción seca cuando ésta se aplicó con agujas de filamento sólido (agujas de acupuntura).

Existen otros estudios publicados que comparan diferentes técnicas de punción de PGM, pero no siempre cuentan con criterios diagnósticos claros ni una clara descripción de la técnica terapéutica, de modo que las conclusiones de estos ensayos no son fiables por no describir correctamente la metodología empleada.

Miki Martínez (@fisiopremia)

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6 comentarios

  1. Oscar Sanchez · · Responder

    Muy muy interesante sinceramente. Cuando aprendi la tecnica de Puncion Seca este fue el dato que mas me impresiono. Y es que para mi el trasfondo de este articulo es que aparte de que la puncion seca es mucho mas efectiva que la infiltracion debido a que esta claro que el mecanismo de accion efectivo es la REL y no la infiltracion (comparando B y C) siendo esta primera muchisimo mas economica, el fisioterapeuta es mucho mas eficiente que el medico a la hora de tratar el sindrome de dolor miofascial.
    Ya que no digo que no existan, pero yo no conozco a ningun medico que produzca REL cuando infiltra, o al menos no conscientemente

    Muy muy interesante. Seguid asi!

    Un saludo!

  2. A ver si alguien puede darme una explicación.. según este articulo el REL tiene una gran importancia en la efectividad de la técnica.
    Ahora bien, leyendo este artículo: Evidence-Based Complementary and Alternative MedicineVolume 2013 (2013), Article ID 694941, 8 pageshttp://dx.doi.org/10.1155/2013/694941

    donde se aplica la punción seca bajo anestesia, (y con la sorpresa de encontrar en algunos pacientes contracción, y esto me da mucho que pensar, pero es otro tema), en la mayoria no hay REL y aún así se contempla una mejoría en el dolor post-quirúrgico… Entonces, ¿es realmente importante el REL?

    Por otro lado, aprovecho para ver si alguien puede explicarme las razones, o facilitarme algunas evidencias por las que se consideren como factores perpetuantes los mencionados en dicho artículo.

    Saludos!

    1. Oscar Sanchez · · Responder

      Cuando yo me refiero a la REL no me refiero solo al espasmo, me refiero al espasmo que viene despues de la eliminacion de las estructuras disfuncionales. Dado que la REL es un reflejo espinal (o eso “sabia” yo antes del estudio de puncion seca bajo anestesia) entiendo que bajo anestesia no deberia darse. Pero la destruccion de esaa estructuras disfuncionales si se da, y de ahi la mejora.

      En mi modesta opinion, y estoy 100% seguro que alguien de por aqui con muchos mas conocimientos que yo te dsra una mejor.

      Un saludo.

    2. Laura, muchas gracias por participar en el blog.

      Miraré de responder a tus dudas.

      En primer lugar, sobre el tema de la REL bajo anestesia, en el estudio que comentas de Orlando Mayoral et al. ya se habla de la sorpresa de sus autores al encontrarse REL. Entiendo que digas que “esto te da que pensar”. ¿Alguna opinión al respecto? ¿qué te da que pensar?

      Al no haber experiencias previas en punción seca (PS) de puntos gatillo miofasciales (PGM) bajo anestesia, la lógica dice que al ser la REL un reflejo medular, este no debería acontecer, pero así fue. Como bien se comenta en el artículo de Orlando Mayoral et al. no se controló en que número de pacientes en los que se provocaron REL bajo anestesia, ni en qué músculos se obtuvieron. Por lo que me cuenta el autor fueron en pocos músculos y casi exclusivamente en los pacientes con raquianestesia (salvo en el gastrocnemio de un sujeto con anestesia general), que fueron pocos. Esto abre vía a futuras investigaciones. Hablaremos más detalladamente sobre este artículo en próximas entradas del blog.

      Sobre el que la provocación de REL sea importante o no, bajo mi experiencia clínica (y que conste que no me gustan los “vabienismos”) estoy convencido que he “inactivado” algunos PGM sin generar ni una REL.
      En 2005 Jay Shah (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16037403) demostró que en las zonas de PGM existía una importante concentración de sustancias nociceptivas y sensibilizantes, que caía en picado al generarse una REL. A partir de este estudio, se entiende que la REL provoca un “lavado” de estas substancias sensibilizantes, pero ese no es el único mecanismo de acción de la punción profunda. Al realizar punción seca generamos una desestructuración del PGM, destruyendo las placas motoras disfuncionales que provocan la contracción constante de las sarcómeras. Estas placas motoras disfuncionales que destruimos, al regenerarse supuestamente lo harán “sanas”, devolviendo a las sarcómeras la capacidad de relajarse.

      Por otro lado, la obtención de la REL suele utilizarse como un buen indicativo de que la aguja está en un PGM. De hecho, Hong-You Ge et al (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18203637) utilizan la obtención de REL mediante la inserción de una aguja como criterio diagnóstico de PGM para “mapear” los PGM del infraespinoso. Volviendo al estudio de Mayoral et al., la formación y la experiencia de los investigadores, así como el estricto protocolo de exploración y de marcado que se siguió suponen una altísima probabilidad de que, efectivamente, la punción se realizó sobre PGM. Resumiendo, a la pregunta “¿es imprescindible la obtención de REL para un pronóstico de mejora en pacientes con PGM?” Mi respuesta sería SI, pero con matices. Si provocas REL, te aseguras estar en una zona de PGM y así inducir todos los mecanismos de acción de la punción profunda. Si NO provocas REL pueden pasar 2 cosas: puedes haber pinchado un PGM e invocar algunos de los mecanismos de la punción profunda, que te llevarán a cierta mejora en la sintomatología, o bien, puedes estar fuera de una zona de PGM, con lo que la realización de la PS será infructífera.

      Respecto a los factores de perpetuación que se mencionan como criterios de exclusión en el estudio de Mayoral et al. puedes encontrar las aclaraciones necesarias en la bibliografía que se cita en el mismo artículo (http://www.elsevier.es/es/revistas/fisioterapia-146/factores-que-promueven-persistencia-mialgia-sindrome-dolor-13072611-revision-2005), y puedes encontrar información más detallada en el capítulo 4 del volúmen 1 del libro de Travell y Simons.

      Espero haber aclarado alguna de tus dudas, y si no es así, aquí estamos…

  3. Hola Miki,

    Gracias por la repuesta!!

    Lo primero que me planteaba era el tema de la contracción bajo anestesia..lo que me hacía plantear si realmente estaba anestesiado correctamente y/o que es lo que podía estar sucediendo, ya que bajo anestesia no debería haber esta contracción.

    En cuanto a la justificación de los factores de perpetuación, la verdad es que no he tenido tiempo todavía de leer y profundizar.

    Gracias por las aclaraciones y por las referencias

  4. Dr. Chang-Zern Hong Medical Doctor is a male Physical Medicine/Rehabilitation Specialist, has 39 years of experience and practices in Physical Medicine & Rehabilitation, es decir, que es médico rehabilitador. Lo digo por lo de que los médicos somos menos rentables que los fisioterapeutas, y que no sabemos provocar REL, etc.

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