Efectos de la punción seca en el Síndrome de Dolor Miofascial sobre la disfunción del control del movimiento / Effects of Dry Needling on Myofascial Pain Syndrome and Movement Control Dysfunction.


Enric Lluch Girbés

Universidad de Valencia

Seminarios Travell y Simons®

(VERSIÓN EN ESPAÑOL)

Desde un punto de vista clínico, los puntos gatillo miofasciales (PGM) pueden producir  alteraciones en el sistema somatosensorial en forma, por ejemplo, de dolor local y referido, sistema motor y también en el sistema nervioso vegetativo. En relación a los cambios acontecidos en el sistema motor, la presencia de PGM se ha visto que puede acompañarse de:

  • Disfunciones en los patrones de activación neuromuscular, afectando no sólo a los músculos que albergan el PGM sino a músculos funcionalmente relacionados (p.ej. en los músculos de la cintura escapular al realizar un movimiento de elevación del miembro superior) (1, 2).
  • Incremento en la activación de los músculos antagonistas del músculo que alberga el PGM y disminución del fenómeno de inhibición recíproca (3).
  • Incremento de la excitabilidad de los músculos agonistas del músculo que presenta el PGM (4).
  • Inhibición propia (del músculo que alberga el PGM) y referida (de los músculos situados en su zona de dolor referido y/o funcionalmente relacionados) (1, 5).
  • Mayor fatigabilidad del músculo que alberga el PGM (6, 7).
  • Relajación demorada del músculo que alberga el PGM tras una contracción muscular (5).
  • Aparición de espasmos tónicos (contracciones involuntarias que persisten de forma prolongada) y calambres musculares (contracciones involuntarias dolorosas y transitorias) (8).

Tal como se propone en el denominado modelo kinesiopatológico, todo movimiento que se realice de una forma imprecisa, excesiva o insuficiente podría incrementar el estrés mecánico sobre los tejidos musculo-esqueléticos y contribuir al desarrollo de dolor (9). Por tanto, las alteraciones motoras descritas anteriormente podrían contribuir a la aparición y mantenimiento de cuadros de dolor musculo-esquelético.

Numerosos estudios han demostrado cómo las técnicas de tratamiento dirigidas a los PGM son capaces de mejorar aspectos relacionados con el componente sensorial del PGM, como son el dolor o la sensibilidad a la presión del PGM. Sin embargo, los efectos del tratamiento de los PGM sobre el componente motor han sido menos investigados. De hecho, diferentes teorías que se han propuesto para explicar los cambios que se producen en el sistema muscular en presencia de dolor musculo-esquelético (10), no consideran al PGM como posible factor causante y/o contribuyente  de las distintas alteraciones motoras que se observan en pacientes con dolor musculoesquelético. Probablemente, uno de los factores que podría haber contribuido a esta escasa consideración de los PGM en este ámbito es la dificultad que entrañaría la identificación de PGM en músculos considerados importantes en estas alteraciones motoras descritas anteriormente como, por ejemplo, el multífido lumbar o el largo del cuello. En este sentido, algunos de los criterios considerados diagnósticos para la identificación de los PGM como son la palpación de una banda tensa o la presencia de un punto hipersensible dentro de la banda tensa son imposibles de obtener en dichos músculos profundos. Algunos autores han cuestionado, por ejemplo, la utilidad de la palpación en músculos como el multífido lumbar para valorar la presencia de un incremento del tono o hiperactividad segmentaria que podría relacionarse con la presencia de un PGM (11). Estos autores consideran que existe poca evidencia que apoye la existencia o naturaleza de los cambios tisulares de la musculatura paravertebral profunda (hiperactividad de los músculos segmentarios profundos) que se dice poder detectar con la palpación. A día de hoy concluyen que, el incremento, la disminución o ambos de la actividad de los músculos paravertebrales profundos podrían ser responsables de los cambios detectados como anormales en esta musculatura mediante la palpación.

En relación a los mecanismos neurofisiológicos que explicarían los efectos obtenidos con las técnicas de tratamiento de los PGM, existen pocos investigadores que se hayan interesado en valorar el posible efecto que pueda tener tratar los PGM sobre las alteraciones motoras descritas al inicio de este texto. Así, Lucas et al (2) determinaron cómo la presencia de PGM latentes en los rotadores superiores de la escápula (p.ej. serrato anterior o trapecio inferior), podían alterar los patrones de activación motora durante la elevación del brazo y predisponer así al desarrollo de síntomas relacionados con patología del manguito rotador. La punción seca sobre dichos músculos fue efectiva en el restablecimiento de patrones de activación motora más correctos (1). Estudios más recientes han demostrado como la punción seca de músculos con una función importante en el ámbito del control motor como el multífido lumbar puede mejorar su activación muscular (12, 13). Estos cambios en la función muscular además se asociaron a cambios en el dolor y en la discapacidad del paciente (12), lo que sugiere que los cambios en la función muscular podrían explicar, al menos parcialmente, los mecanismos neurofisiológicos de acción de la punción seca en la reducción del dolor y la discapacidad. Para una revisión más detallada de los mecanismos de acción de la punción seca se recomienda la lectura del trabajo de Cagnie y colaboradores (14). Otros estudios de casos apuntan también hacia una normalización de los patrones de movimiento alterado en pacientes con dolor musculoesquelético tras la aplicación de punción seca en los PGM (15-17).

Otra pregunta que nos podríamos formular llegados a este punto es: ¿A través de que mecanismo la punción seca de los PGM es capaz de normalizar la función motora tal como han demostrado estos trabajos? La respuesta es sencilla: no se sabe exactamente. Una posible lista de posibles mecanismos sería (12, 18):

  • Eliminación de la fuente nociceptiva
  • Facilitación directa de la contracción muscular
  • Inhibición de la actividad muscular excesiva en reposo (alivio del espasmo muscular)
  • Cambios en la excitabilidad motora a nivel espinal o a nivel cortical
  • Cambios en la excitabilidad del sistema nervioso simpático

Hasta este momento hemos visto como tratar un PGM podría ser útil para normalizar el funcionamiento del músculo que lo alberga y de músculos funcionalmente relacionados pero podríamos hacernos la pregunta al revés: ¿Podría la normalización del movimiento a través por ejemplo de ejercicios tener un efecto beneficioso sobre los PGM? Es decir, ¿Podría, por ejemplo, el tratamiento mediante ejercicios del multífido lumbar ser útil para eliminar sus PGM o PGM de músculos funcionalmente relacionados como los músculos erectores superficiales? En realidad, hay poca investigación que pueda dar respuesta a esta pregunta. Hasta dónde llega el conocimiento de este autor, los dos estudios que se han planteado esta cuestión han observado que el entrenamiento mediante ejercicios de músculos con una función estabilizadora no garantiza la mejoría de la actividad de PGM situados en músculos superficiales funcionalmente relacionados (19-21).

Dicho todo esto, podríamos extraer las siguientes conclusiones con lo que sabemos hasta la fecha:

  • La punción seca de los PGM puede ser útil en algunos pacientes para mejorar la activación muscular del músculo que alberga el PGM y mejorar los patrones de movimiento alterados. En este sentido, la aplicación de una técnica de carácter pasivo como la punción seca podría abrir la ventana a la posterior aplicación de técnicas activas como el ejercicio.
  • El fisioterapeuta no puede garantizar la disminución de la actividad de los PGM tras la aplicación de ejercicio o, al menos, la literatura actual no ha demostrado que así sea posible.

Como siempre, se requiere de mayor investigación para determinar los efectos a largo plazo de la punción seca sobre la activación muscular, los efectos aditivos de la punción seca sobre el ejercicio, etc..

Referencias

  1. Lucas KR, Polus BI, Rich PA. Latent myofascial trigger points: their effects on muscle activation and movement efficiency. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004;8(3):160-166.
  2. Lucas KR, Rich PA, Polus BI. Muscle activation patterns in the scapular positioning muscles during loaded scapular plane elevation: the effects of Latent Myofascial Trigger Points. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2010;25(8):765-70.
  3. Ibarra JM, Ge HY, Wang C, Martinez Vizcaino V, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Latent myofascial trigger points are associated with an increased antagonistic muscle activity during agonist muscle contraction. J Pain 2011;12(12):1282-8.
  4. Ge HY, Monterde S, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Latent myofascial trigger points are associated with an increased intramuscular electromyographic activity during synergistic muscle activation. J Pain 2014;15(2):181-7.
  5. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo. 2 ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2002.
  6. Ge HY, Arendt-Nielsen L, Madeleine P. Accelerated muscle fatigability of latent myofascial trigger points in humans. Pain Med 2012;13(7):957-64.
  7. Wang YH, Yin MJ, Fan ZZ, Arendt-Nielsen L, Ge HY, Yue SW. Hyperexcitability to electrical stimulation and accelerated muscle fatigability of taut bands in rats. Acupunct Med 2014;32(2):172-7.
  8. Ge HY, Zhang Y, Boudreau S, Yue SW, Arendt-Nielsen L. Induction of muscle cramps by nociceptive stimulation of latent myofascial trigger points. Exp Brain Res 2008;187(4):623-9.
  9. Mueller MJ, Maluf KS. Tissue adaptation to physical stress: a proposed “Physical Stress Theory” to guide physical therapist practice, education, and research. Phys Ther 2002;82(4):383-403.
  10. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S90-8.
  11. Fryer G, Morris T, Gibbons P. Paraspinal muscles and intervertebral dysfunction: part two. J Manipulative Physiol Ther 2004;27(5):348-57.
  12. Koppenhaver SL, Walker MJ, Su J, McGowen JM, Umlauf L, Harris KD, et al. Changes in lumbar multifidus muscle function and nociceptive sensitivity in low back pain patient responders versus non-responders after dry needling treatment. Man Ther 2015;20(6):769-76.
  13. Dar G, Hicks GE. The immediate effect of dry needling on multifidus muscles’ function in healthy individuals. J Back Musculoskelet Rehabil 2016;29(2):273-278.
  14. Cagnie B, Dewitte V, Barbe T, Timmermans F, Delrue N, Meeus M. Physiologic effects of dry needling. Curr Pain Headache Rep 2013;17(8):348.
  15. Rainey CE. The use of trigger point dry needling and intramuscular electrical stimulation for a subject with chronic low back pain: a case report. Int J Sports Phys Ther 2013;8(2):145-61.
  16. Rock JM, Rainey CE. Treatment of nonspecific thoracic spine pain with trigger point dry needling and intramuscular electrical stimulation: a case series. Int J Sports Phys Ther 2014;9(5):699-711.
  17. Puentedura EJ, Buckingham SJ, Morton D, Montoya C, Fernandez de Las Penas C. Immediate Changes in Resting and Contracted Thickness of Transversus Abdominis After Dry Needling of Lumbar Multifidus in Healthy Participants: A Randomized Controlled Crossover Trial. J Manipulative Physiol Ther 2017;40(8):615-623.
  18. Dunning J, Butts R, Mourad F, Young I, Flannagan S, Perreault T. Dry needling: a literature review with implications for clinical practice guidelines. Phys Ther Rev 2014;19(4):252-265.
  19. Lluch E, Arguisuelas MD, Coloma PS, Palma F, Rey A, Falla D. Effects of deep cervical flexor training on pressure pain thresholds over myofascial trigger points in patients with chronic neck pain. J Manipulative Physiol Ther 2013;36(9):604-11.
  20. Bobos P, Billis E, Papanikolaou DT, Koutsojannis C, MacDermid JC. Does Deep Cervical Flexor Muscle Training Affect Pain Pressure Thresholds of Myofascial Trigger Points in Patients with Chronic Neck Pain? A Prospective Randomized Controlled Trial. Rehabil Res Pract 2016;2016:6480826.
  21. Gallego Izquierdo T, Pecos-Martin D, Lluch Girbes E, Plaza-Manzano G, Rodriguez Caldentey R, Mayor Melus R, et al. Comparison of cranio-cervical flexion training versus cervical proprioception training in patients with chronic neck pain: A randomized controlled clinical trial. J Rehabil Med 2016;48(1):48-55.




Enric Lluch Girbés

University of Valencia

Seminarios Travell & Simons

(ENGLISH VERSION)

Tanslated by Elena Mayoral

From a clinical perspective, certain alterations of the somatosensory system, such as local and referred pain, motor system and vegetative nervous system may be caused by Myofascial Trigger Points (MTrPs). Regarding the alterations of the motor system, the presence of MTrPs could be accompanied by:

  • Dysfunction of neuromuscular activation patterns, which would not only affect the muscle harboring the MTrP, but also the ones functionally related to it (i.e. the muscles of the shoulder girdle while doing an upper limb elevation) (1, 2).
  • Increased activity in the antagonist muscles of the muscle harboring the MTrP and reduced efficiency of reciprocal inhibition phenomenon (3).
  • Increased excitability on the agonist muscles of the muscle with the MTrP (4).
  • Local inhibition (of the muscle harboring the MTrP) and referred inhibition (of the muscles located on the referred pain area and/or functionally related) (1, 5).
  • Increased fatigability of the muscle with the MTrP (6, 7).
  • Delayed relaxation of the muscle that harbors the MTrP after a muscular contraction (5).
  • Occurrence of tonic spasms (involuntary contractions that persist in time) and muscle cramps (painful and temporary involuntary contractions) (8).

As suggested on the so-called kinesiopathological model, any movement carried out in an imprecise, excessive or insufficient manner could increase the mechanical stress of the musculoskeletal tissues and contribute to pain development (9). Therefore, previously described motor dysfunctions could contribute to the appearance and maintenance of musculoskeletal pain patterns.

Several studies have shown in what way treatment techniques of MTrPs are able to improve issues related to their sensory component, such as pain or pressure sensitivity of the MTrP. However, the effects of the motor component resulting from the treatment of MTrPs have been much less researched. In fact, the theories that have tried to explain the alterations produced on the muscular system in the presence of musculoskeletal pain (10) have not considered the MTrP to be a causing and/or contributing factor to the diverse motor dysfunctions observed on patients suffering from musculoskeletal pain. One of the factors that may have contributed to the lack of consideration of MTrPs in this field would be the difficulty to detect MTrPs on muscles that are considered important for the motor alterations previously described, as, for example, the lumbar multifidus or the longus colli. In this sense, some of the considered diagnostic criteria for detecting MTrPs, such as palpation of a taut band, or the presence of a hypersensitive point inside the taut band, are impossible to identify on deep muscles. Some authors have questioned the utility of palpation on muscles such as, for instance, the lumbar multifidus, to assess the presence of increased tone or increased segmentary hyperactivity, which could be related to the presence of a MTrP (11). These authors consider there is little evidence to support the nature or existence of the texture changes of paraspinal deep muscles (higher activity on the deep segmental muscles) that is claimed to be detected through palpation. Nowadays, as a conclusion, the increased activity, decreased activity, or both, of deep paraspinal muscles, could be responsible for the abnormal alterations found on them through palpation.

Regarding the neurophysiological mechanisms that could explain the effects obtained with the treatment techniques of MTrPs, few researchers have shown an interest to assess the plausible effect that treating MTrPs could have on the motor dysfunctions described at the beginning of this text. Therefore, Lucas et al (2) determined that the presence of latent MTrPs on the upward scapular rotators (i.e. serratus anterior or lower trapezius), could alter the movement activation patterns during arm elevation, thus influencing the developing of symptoms related to rotator cuff pathology. On such muscles, dry needling proved to be effective in reestablishing more adequate motor activation patterns (1). Recent studies have shown how dry needling of muscles with a relevant function regarding motor control, such as lumbar multifidus, can improve muscular activation (12, 13). These changes on muscular function have also been associated with changes in the patient’s pain and disability (12), which would suggest that alterations on muscular function could explain, at least partially, the neurophysiological action mechanisms of dry needling on the decreasing of pain and disability. For a more thorough revision on the action mechanisms of dry needling, we recommend reading the work by Cagnie et al. (14). Other case studies point towards a normalization of altered movement patterns on patients suffering from musculoskeletal pain after the application of dry needling on MTrPs (15-17).

Having reached this point, there is another question we could ask ourselves: Through which mechanism is dry needling on the MTrPs able to normalize the motor function as shown on these works? The answer is simple: We cannot know for sure. A list of possible mechanisms would be (12, 18):

  • Elimination of the nociceptive source.
  • Direct facilitation of muscle contraction.
  • Inhibition of excessive muscular activity in relaxation (relief of muscle spasms).
  • Changes on motor excitability at cord or at cortical level.
  • Changes on excitability of the sympathetic nervous system.

So far, we have seen how treating a MTrP could be useful to normalize the functioning of the harboring muscle and the functionally related muscles, but we could modify the question: Could the normalization of movement through, for instance, exercise, be beneficial for MTrPs? Would treatment through the exercising of, for instance, lumbar multifidus, be useful to eliminate its MTrPs or the MTrPs of functionally related muscles, like the erector spinae muscles? Actually, there is little research able to answer this. To this author’s knowledge, the two studies that have explored this issue have observed that the training with exercises of muscles with stability function does not guarantee the improvement of MTrPs activity located on superficial muscles functionally related (19-21).

That said, we could extract the following conclusions with the information to date:

  • Dry needling of MTrPs can be useful on some patients to improve the activation of the muscle harboring the MTrP and the altered movement patterns. On this matter, the application of a passive technique such as dry needling could pave the way for the application of active techniques, such as physical exercise.
  • The physical therapist cannot guarantee the decreased activity of the MTrP after the exercise or, at least, the literature has not proven it to be possible.

As usual, further research would be required in order to determine the long-term effects of dry needling on muscular activation, the additive effects of dry needling on exercise, etc.

References

  1. Lucas KR, Polus BI, Rich PA. Latent myofascial trigger points: their effects on muscle activation and movement efficiency. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004;8(3):160-166.
  2. Lucas KR, Rich PA, Polus BI. Muscle activation patterns in the scapular positioning muscles during loaded scapular plane elevation: the effects of Latent Myofascial Trigger Points. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2010;25(8):765-70.
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  21. Gallego Izquierdo T, Pecos-Martin D, Lluch Girbes E, Plaza-Manzano G, Rodriguez Caldentey R, Mayor Melus R, et al. Comparison of cranio-cervical flexion training versus cervical proprioception training in patients with chronic neck pain: A randomized controlled clinical trial. J Rehabil Med 2016;48(1):48-55.

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